Nomogram pro predikci alveolo-arteriálního gradientu během ventilace jedné plíce

Shunt, ke kterému dochází při jedné plicní ventilaci, se u každého pacienta liší a závisí na mnoha parametrech. V této studii bylo naším cílem předpovědět úroveň shuntu během anestezie pomocí snadno dostupných předoperačních dat. Je důležité předvídat hypoxii, která se vyvine v důsledku zkratu, a naplánovat metody, které lze použít ke snížení zkratu z hlediska bezpečnosti pacienta. Jedním z nejspolehlivějších údajů odrážejících úroveň zkratu je gradient koncentrace alveloarteriálního kyslíku. Výpočet alveoloarteriálního kyslíkového gradientu (gradient A-a O2) je založen na snadno dostupných parametrech (pO2, pCO2, FiO2, věk). Sekundárním cílem studie je sledovat, jak se v průběhu operace mění gradient A-a O2 (kyslíkový rozdíl mezi alveolární a arteriální krví).

Demografické údaje, plánovaná operace, komorbidity, strana operace, skóre ASA, předoperační hladina hemoglobinu, FEV1 (objem usilovně vydechovaného za 1 minutu), poměr FEV1/FVC (objem usilovně vydechovaného za 1 minutu/usilovaná vitální kapacita) a EF (ejekční frakce ) budou zaznamenány před operací. Hodnoty poměru FEV1, FEV1/FVC budou měřeny spirometrickým testem. Spirometrie je předoperační vyšetření rutinně prováděné u všech pacientů podstupujících jednu plicní ventilaci. EF bude měřena předoperační echokadiografií, která se provádí i při předoperační přípravě všech pacientů plánovaných k operaci plic. Do studie budou zařazeni pacienti podstupující VATS (videoasistovanou torakotomii) s plánovanou resekcí plic, lobektomií, pulmonektomií, segmentektomií a všichni budou operováni v poloze proleženin na boku.

Jakmile je pacient na operačním stole, bude prováděno rutinní monitorování hemodynamiky (srdeční frekvence, neinvazivní krevní tlak a saturace krve kyslíkem).

Pacientovi bude poté zavedena arteriální kanyla pro invazivní arteriální monitorování. Je to rutinní praxe ve velkých chirurgických zákrocích pro monitorování krevních plynů, monitorování krvácení a monitorování náhlých výkyvů krevního tlaku. Po zavedení arteriální kanyly se odebere krevní plyn do vzduchu v místnosti a zaznamená se arteriální pO2 (parciální tlak kyslíku), arteriální pCO2 (parciální tlak oxidu uhličitého) a arteriální SpO2 (saturace kyslíkem). Současně bude odebrán vzorek žilní krve (z jakékoli žíly na horní končetině) na vzduchu v místnosti a bude zaznamenán vSpO2 (saturace žilní krve kyslíkem).

Všichni pacienti podstoupí celkovou anestezii a orotracheální intubaci s dvojitým lumen tubusem.

Pro úvod do anestezie se podá 1 mcg/kg fentanylu, 2 mg/kg propofolu a 0,6 mg/kg rokuronia. Po adekvátní ventilaci maskou a úplné svalové relaxaci bude do průdušnice přímou laryngoskopií umístěna intubační trubice s dvojitým lumenem. Poté, co se bronchoskopicky podpoří poloha kanyly a zda je ve správném bronchu, bude pacient připojen k mechanickému ventilátoru a podán laterální dekubitus (za předpokladu, že operovaná strana zůstane nahoře). Parametry ventilátoru budou zvoleny stejně pro všechny pacienty. Během ventilace dvěma plícemi dechový objem 8 ml/kg, dechová frekvence 12, peep 5 a FiO2 (frakce vdechovaného kyslíku) = 60 %. Během ventilace jednou plicí bude dechový objem nastaven na 6 ml/min, dechová frekvence 15, peep 5 a FiO2 = 70 %. Všichni pacienti budou ventilováni v režimu regulace objemu.

V této fázi bude EtCO2 (end-tidal oxid uhličitý) měřen odděleně v obou plicích. K tomu se nejprve uzavře dýchací cesta z dolní plíce a zaznamená se hodnota EtCO2 (dEtCO2 - dependentní EtCO2 v plicích). Poté, naopak, dojde k uzavření dýchacích cest z dolní plíce a zaznamená se získaná hodnota EtCO2 (ndEtCO2 - nezávislá plicní EtCO2). K datům bude přidán rozdíl mezi těmito dvěma hodnotami, D-EtCO2 (delta - end-tidal oxid uhličitý).

Po těchto krocích bude zahájena ventilace jednou plicí a bude zaznamenán první A-a kyslíkový gradient.