Nomogram do przewidywania gradientu pęcherzykowo-tętniczego podczas wentylacji jednego płuca

Przeciek powstający podczas wentylacji jednego płuca jest różny u każdego pacjenta i zależy od wielu parametrów. W tym badaniu naszym celem było przewidzenie poziomu przecieku podczas znieczulenia na podstawie łatwo dostępnych danych przedoperacyjnych. Ważne jest, aby przewidzieć niedotlenienie, które wystąpi w wyniku zastawki, i zaplanować metody, które można zastosować w celu zmniejszenia zastawki z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta. Jedną z najbardziej wiarygodnych danych odzwierciedlających poziom przecieku jest gradient stężenia tlenu w pęcherzykach płucnych. Obliczanie gradientu pęcherzykowo-tętniczego tlenu (gradient A-a O2) opiera się na łatwo dostępnych parametrach (pO2, pCO2, FiO2, wiek). Drugorzędnym celem badania jest śledzenie, jak gradient A-a O2 (różnica tlenu między krwią pęcherzykową i tętniczą) zmienia się w czasie podczas operacji.

Dane demograficzne, planowana operacja, choroby współistniejące, strona operacji, wynik ASA, przedoperacyjny poziom hemoglobiny, FEV1 (namuszona objętość wydechowa w ciągu 1 minuty), FEV1/FVC (namuszona objętość wydechowa w ciągu 1 minuty/namuszona pojemność życiowa) i EF (frakcja wyrzutowa) ) zostanie zarejestrowany przed zabiegiem. Wartości FEV1, FEV1/FVC zostaną zmierzone za pomocą badania spirometrycznego. Spirometria jest badaniem przedoperacyjnym wykonywanym rutynowo u wszystkich pacjentów poddawanych wentylacji jednego płuca. EF będzie mierzona za pomocą przedoperacyjnej echokadiografii, którą wykonuje się również podczas przedoperacyjnego przygotowania wszystkich pacjentów zakwalifikowanych do operacji płuc. Do badania zostaną włączeni pacjenci poddawani operacji VATS (torakotomia wspomagana wideo) z planową resekcją płuc, lobektomią, pulmonektomią, segmentektomią i wszyscy będą operowani w pozycji leżącej na boku.

Po umieszczeniu pacjenta na stole operacyjnym przeprowadza się rutynowe monitorowanie hemodynamiczne (częstość akcji serca, nieinwazyjne ciśnienie krwi i nasycenie krwi tlenem).

Następnie pacjentowi zostanie wprowadzona kaniula tętnicza w celu inwazyjnego monitorowania tętnicy. Jest to rutynowa praktyka podczas dużych zabiegów chirurgicznych polegająca na monitorowaniu gazometrii krwi, monitorowaniu krwotoku i monitorowaniu nagłych wahań ciśnienia krwi. Po wprowadzeniu kaniuli tętniczej zostanie pobrana gazometria krwi z powietrza w pomieszczeniu i zarejestrowany zostanie tętniczy pO2 (częściowe ciśnienie tlenu), tętniczy pCO2 (częściowe ciśnienie dwutlenku węgla) i tętniczy SpO2 (nasycenie tlenem). W tym samym czasie zostanie pobrana próbka krwi żylnej (z dowolnej żyły kończyny górnej) w powietrzu pokojowym i zostanie zarejestrowany vSpO2 (nasycenie krwi żylnej tlenem).

Wszyscy pacjenci zostaną poddani znieczuleniu ogólnemu i intubacji ustno-tchawiczej rurką dwuświatłową.

W celu wprowadzenia do znieczulenia podaje się 1 mcg/kg fentanylu, 2 mg/kg propofolu i 0,6 mg/kg rokuronium. Po odpowiedniej wentylacji przez maskę i całkowitym zwiotczeniu mięśni do tchawicy zostanie umieszczona dwuświatłowa rurka intubacyjna metodą bezpośredniej laryngoskopii. Po potwierdzeniu przez bronchoskopię położenia rurki i sprawdzenia, czy znajduje się ona w prawidłowym oskrzelu, pacjent zostanie podłączony do respiratora mechanicznego i zostanie podany odleżyn boczny (pod warunkiem, że strona przeznaczona do operacji pozostanie na górze). Parametry respiratora zostaną dobrane tak samo dla wszystkich pacjentów. Podczas wentylacji dwupłucnej objętość oddechowa 8 ml/kg, częstość oddechów 12, peep 5 i FiO2 (frakcja wdychanego tlenu) = 60%. Podczas wentylacji jednym płucem objętość oddechowa zostanie ustawiona na 6 ml/min, częstość oddechów 15, peep 5 i FiO2 = 70%. Wszyscy pacjenci będą wentylowani w trybie kontroli objętości.

Na tym etapie EtCO2 (końcowo-wydechowy dwutlenek węgla) będzie mierzony oddzielnie w obu płucach. W tym celu najpierw zaciśnięte zostaną drogi oddechowe z dolnego płuca i zostanie zarejestrowana wartość EtCO2 (dEtCO2 – zależny płuc EtCO2). Następnie, odwrotnie, zostanie zaciśnięta droga oddechowa z dolnego płuca i zarejestrowana zostanie uzyskana wartość EtCO2 (ndEtCO2 – niezależny płuc EtCO2). Do danych zostanie dodana różnica między tymi dwiema wartościami, D-EtCO2 (delta – końcowo-wydechowy dwutlenek węgla).

Po wykonaniu tych kroków rozpocznie się wentylacja jednego płuca i zarejestrowany zostanie pierwszy gradient tlenu A-a.