Nomograma para la predicción del gradiente alveoloarterial durante la ventilación unipulmonar

La derivación que se produce durante la ventilación de un pulmón varía para cada paciente y depende de muchos parámetros. En este estudio, nuestro objetivo fue predecir el nivel de derivación durante la anestesia utilizando datos preoperatorios fácilmente disponibles. Es importante predecir la hipoxia que se desarrollará debido a la derivación y planificar los métodos que se pueden aplicar para reducir la derivación en términos de seguridad del paciente. Uno de los datos más fiables que refleja el nivel de la derivación es el gradiente de concentración de oxígeno alveloarterial. El cálculo del gradiente alveoloarterial de oxígeno (gradiente A-a de O2) se basa en parámetros fácilmente accesibles (pO2, pCO2, FiO2, edad). El objetivo secundario del estudio es seguir cómo el gradiente A-a O2 (diferencia de oxígeno entre sangre alveolar y arterial) cambia con el tiempo durante la cirugía.

Datos demográficos, operación planificada, comorbilidades, lado de la cirugía, puntuación ASA, nivel de hemoglobina preoperatoria, relación FEV1 (volumen espiratorio forzado en 1 minuto), relación FEV1/FVC (volumen espiratorio forzado en 1 minuto/capacidad vital forzada) y FE (fracción de eyección) ) se registrarán antes de la cirugía. Los valores de relación FEV1, FEV1 / FVC se medirán mediante prueba de espirometría. La espirometría es una prueba preoperatoria que se realiza de forma rutinaria en todos los pacientes sometidos a ventilación unipulmonar. La FE se medirá mediante ecocadiografía preoperatoria, que también se realiza durante la preparación preoperatoria de todos los pacientes programados para cirugía pulmonar. Pacientes sometidos a cirugía VATS (toracotomía videoasistida) con resección pulmonar planificada, lobectomía, pulmonectomía, segmentectomía se incluirán en el estudio y todos serán operados en decúbito lateral.

Una vez que el paciente esté en la mesa de operaciones, se realizará una monitorización hemodinámica de rutina (frecuencia cardíaca, presión arterial no invasiva y saturación de oxígeno en sangre).

Luego se insertará al paciente una cánula arterial para una monitorización arterial invasiva. Es una práctica habitual en cirugías mayores para la monitorización de gases en sangre, monitorización de hemorragias y monitorización de fluctuaciones repentinas de la presión arterial. Después de la inserción de la cánula arterial, se tomarán gases en sangre en el aire ambiente y se registrarán la pO2 arterial (presión parcial de oxígeno), la pCO2 arterial (presión parcial de dióxido de carbono) y la SpO2 arterial (saturación de oxígeno). Al mismo tiempo, se tomará una muestra de sangre venosa (de cualquier vena del miembro superior) en el aire ambiente y se registrará vSpO2 (saturación de oxígeno en sangre venosa).

Todos los pacientes serán sometidos a anestesia general e intubación orotraqueal con tubo de doble luz.

Para la inducción de la anestesia, se administrarán 1 mcg/kg de fentanilo, 2 mg/kg de propofol y 0,6 mg/kg de rocuronio. Después de una ventilación adecuada con mascarilla y una relajación muscular completa, se colocará un tubo de intubación de doble luz en la tráquea mediante laringoscopia directa. Una vez confirmada mediante broncoscopia la posición del tubo y si está en el bronquio correcto, se conectará al paciente al ventilador mecánico y se le colocará en decúbito lateral (siempre que el lado a operar quede arriba). Los parámetros del ventilador se seleccionarán de la misma manera para todos los pacientes. Durante la ventilación bipulmonar, volumen corriente 8 ml/kg, frecuencia respiratoria 12, pío 5 y FiO2 (fracción de oxígeno inspirado) = 60 %. Durante la ventilación unipulmonar, el volumen corriente se establecerá en 6 ml/min, la frecuencia respiratoria en 15, pío 5 y FiO2 = 70 %. Todos los pacientes serán ventilados en modo de control de volumen.

En esta etapa, el EtCO2 (dióxido de carbono al final de la espiración) se medirá por separado en ambos pulmones. Para ello, primero se pinzarán las vías respiratorias de la parte inferior del pulmón y se registrará el valor de EtCO2 (dEtCO2 - EtCO2 pulmonar dependiente). Luego, viceversa, se pinzará la vía aérea desde la parte inferior del pulmón y se registrará el valor de EtCO2 obtenido (ndEtCO2 - EtCO2 pulmonar no dependiente). La diferencia entre estos dos valores, D-EtCO2 (delta - dióxido de carbono al final de la espiración), se agregará a los datos.

Después de estos pasos, se iniciará la ventilación unipulmonar y se registrará el primer gradiente de oxígeno A-a.