Nomogramma per la previsione del gradiente alveolo-arterioso durante la ventilazione monopolmonare

Lo shunt che si verifica durante la ventilazione polmonare varia per ciascun paziente e dipende da molti parametri. In questo studio, il nostro obiettivo era prevedere il livello di shunt durante l'anestesia utilizzando dati preoperatori facilmente disponibili. È importante prevedere l’ipossia che si svilupperà a causa dello shunt e pianificare i metodi che possono essere applicati per ridurre lo shunt in termini di sicurezza del paziente. Uno dei dati più affidabili che riflette il livello dello shunt è il gradiente della concentrazione di ossigeno alvelo-arterioso. Il calcolo del gradiente di ossigeno alveolo-arterioso (gradiente A-a O2) si basa su parametri facilmente accessibili (pO2, pCO2, FiO2, età). Lo scopo secondario dello studio è seguire come il gradiente A-a O2 (differenza di ossigeno tra sangue alveolare e arterioso) cambia nel tempo durante l'intervento chirurgico.

Dati demografici, intervento pianificato, comorbidità, lato dell'intervento, punteggio ASA, livello di emoglobina preoperatoria, rapporto FEV1 (volume espiratorio forzato in 1 minuto), rapporto FEV1/FVC (volume espiratorio forzato in 1 minuto/capacità vitale forzata) ed EF (frazione di eiezione) ) sarà registrato prima dell'intervento chirurgico. I valori del rapporto FEV1 e FEV1/FVC saranno misurati mediante test spirometrico. La spirometria è un test preoperatorio eseguito di routine in tutti i pazienti sottoposti a ventilazione monopolmonare. L'EF sarà misurata mediante ecocadiografia preoperatoria, che viene eseguita anche durante la preparazione preoperatoria di tutti i pazienti in attesa di intervento chirurgico polmonare. Saranno inclusi nello studio pazienti sottoposti a intervento chirurgico VATS (toracotomia video-assistita) con resezione polmonare programmata, lobectomia, pneumonectomia, segmentectomia e tutti verranno operati in posizione di decubito laterale.

Una volta che il paziente è sul tavolo operatorio, verrà eseguito il monitoraggio emodinamico di routine (frequenza cardiaca, pressione sanguigna non invasiva e saturazione di ossigeno nel sangue).

Al paziente verrà quindi inserita una cannula arteriosa per il monitoraggio arterioso invasivo. È una pratica di routine negli interventi chirurgici importanti per il monitoraggio dei gas nel sangue, il monitoraggio dell’emorragia e il monitoraggio delle improvvise fluttuazioni della pressione sanguigna. Dopo l'inserimento della cannula arteriosa, verrà prelevato il gas sanguigno nell'aria ambiente e verranno registrati la pO2 arteriosa (pressione parziale dell'ossigeno), la pCO2 arteriosa (pressione parziale dell'anidride carbonica) e la SpO2 arteriosa (saturazione dell'ossigeno). Allo stesso tempo, verrà prelevato un campione di sangue venoso (da qualsiasi vena dell'arto superiore) nell'aria ambiente e verrà registrata la vSpO2 (saturazione di ossigeno nel sangue venoso).

Tutti i pazienti saranno sottoposti ad anestesia generale e intubazione orotracheale con un tubo a doppio lume.

Per l'induzione dell'anestesia verranno somministrati 1 mcg/kg di fentanil, 2 mg/kg di propofol e 0,6 mg/kg di rocuronio. Dopo un'adeguata ventilazione con maschera e un completo rilassamento muscolare, un tubo per intubazione a doppio lume verrà inserito nella trachea mediante laringoscopia diretta. Dopo aver accertato tramite broncoscopia la posizione del tubo e se si trova nel bronco corretto, il paziente verrà collegato al ventilatore meccanico e verrà praticato il decubito laterale (a condizione che il lato da operare rimanga in alto). I parametri del ventilatore verranno selezionati allo stesso modo per tutti i pazienti. Durante la ventilazione bipolmonare, volume corrente 8 ml/kg, frequenza respiratoria 12, peep 5 e FiO2 (frazione di ossigeno inspirato) = 60%. Durante la ventilazione monopolmonare, il volume corrente sarà impostato su 6 ml/min, frequenza respiratoria 15, peep 5 e FiO2 = 70%. Tutti i pazienti verranno ventilati in modalità di controllo del volume.

In questa fase, l'EtCO2 (anidride carbonica di fine espirazione) verrà misurato separatamente in entrambi i polmoni. Per questo, prima verranno bloccate le vie aeree dalla parte inferiore del polmone e verrà registrato il valore EtCO2 (dEtCO2 - EtCO2 polmonare dipendente). Quindi, viceversa, le vie aeree dal polmone inferiore verranno clampate e verrà registrato il valore di EtCO2 ottenuto (ndEtCO2 - EtCO2 polmonare non dipendente). Ai dati verrà aggiunta la differenza tra questi due valori, D-EtCO2 (delta - biossido di carbonio di fine espirazione).

Dopo questi passaggi, verrà avviata la ventilazione monopolmonare e verrà registrato il primo gradiente di ossigeno A-a.