Nízkoprůtoková anestezie u dětí podstupujících operaci strabismu (LFA in child)

Emergenční agitace (EA) zahrnuje neklid, dezorientaci, excitaci, neúčelné pohyby, bezútěšnost, mlácení a inkoherenci během časného zotavení z celkové anestezie. Výskyt EA se liší, přibližně od 0,25 % do 90,5 %, v závislosti na věku, použitém hodnotícím nástroji, definicích, anestetických technikách, typu operace a době hodnocení EA během zotavování. Klinické důsledky EA jsou podobně různorodé. Obvykle je krátkodobý a spontánně odezní a jeho klinické důsledky jsou často považovány za minimální. Může však mít klinicky významné následky, jako je poranění postiženého pacienta nebo jeho zdravotnického personálu, pád z lůžka, krvácení v místě chirurgického zákroku, náhodné odstranění drénů nebo nitrožilních katétrů, nechtěná extubace, respirační deprese a zvýšená lékařská péče. náklady.

Sevofluran a desfluran zvýšily výskyt EA u dětí. Navrhované vysvětlení pro toto je, že sevofluran a desfluran způsobují rozdílnou míru zotavení ve funkci mozku v důsledku rozdílů ve vylučování inhalačních anestetik z centrálního nervového systému; zatímco poslech a pohyb se obnoví jako první, kognitivní funkce se zotaví později, což vede k EA. Studie na dětských pacientech navíc zjistily, že potenciálním rizikovým faktorem pro EA je rychlé probuzení neznámým zdravotnickým personálem v neznámém prostředí operačního sálu. Rychlá clearance anestetik ze subkortikálních struktur (locus coeruleus a amygdala) před mozkovou kůrou a rychlé zotavení byly navrženy jako kauzální faktor pro EA (1). Proto se metody ke snížení výskytu EA zaměřují na snížení rozdílu koncentrací mezi kortikálními a subkortikálními oblastmi zpomalením eliminace inhalačních anestetik (2).

Anestezie s nízkým průtokem (LFA) nastává, když je průtok čerstvého plynu (FGF) výrazně nižší než minutový objem pacienta. V nízkoprůtokovém systému by recirkulovaná frakce měla činit alespoň 50 % po absorpci oxidu uhličitého (CO2). Existují různé techniky pro zavedení inhalačního anestetika. Obecně platí, že všechny sledují stejnou sekvenci: vymývání dusíkem, období vyššího průtoku v kombinaci s vysokým nastavením odpařovače pro počáteční nasycení a následné snížení průtoku čerstvého plynu a nastavení odpařovače tak, aby byl zachován požadovaný konec- koncentrace dechového anestetika (Etaa). Doba vyplachování (nasycení oblasti centrálního nervového systému, kde je inhalovaná látka účinná) závisí na počátečním FGF a nastavení vaporizéru (3). V počáteční fázi promývání je nastavení vaporizéru upraveno na 6 % pro desfluran a 2,5–3 % pro sevofluran, s FGF = 4 l/min, dokud koncentrace Etaa nebude 1–1,3 MAC. V jiné metodě je nastavení odpařovače upraveno na 12-18 % pro desfluran a 6-8 % pro sevofluran, s FGF = 1 l/min. Snížení FGF během splachovací periody zabraňuje zbytečné hloubce anestezie a snižuje spotřebu inhalačních anestetik. Splachování, tj. nasycení plynové komory, je závislé na počátečním průtoku čerstvého plynu a nastavení odpařovače. Snížení FGF ze 4 na 1 l/min snižuje spotřebu inhalačního anestetika o 45,3 % (desfluran) a 51,8 % (sevofluran). Současně dochází k významnému snížení emisí CO2e a nákladů na anestezii za minutu přibližně o 45–50 % (4). Když je koncentrace Etaa 1-1,3 MAC, udržovací období začíná s FGF mezi 0,25-1 l/min. U LFA s minimálním FGF (250-500 ml/min), pokud je vaporizér vypnutý 10-15 minut před koncem operace a FGF se nezmění, koncentrace inhalovaného anestetika postupně a pomalu klesá na nulu a spotřeba inhalační látky se ještě více snižuje (4-5). Ve studii provedené na kojencích podstupujících operaci rozštěpu rtu a patra bylo prokázáno, že výskyt pooperační agitovanosti byl statisticky nižší u kojenců, kterým bylo podáváno 0,5 l/min FGF (5).

Operace strabismu je jednou z nejčastěji prováděných oftalmologických operací u dětí a je spojena se střední pooperační bolestí a vysokým výskytem EA (40–86 %). Incidence EA po operaci strabismu je vysoká, zejména kvůli poruchám vidění; patogeneze tohoto stavu však zůstává nejasná (6). V naší studii budou zkoumány účinky různých FGF podávaných dětem podstupujícím operaci strabismu na spotřebu EA a anestetik.

METODA Do studie bude zahrnuto 150 pacientů ve věku 3-10 let podstupujících operaci strabismu. Pacienti budou náhodně rozděleni do tří skupin. Pomocí 4-bodové škály bude vyhodnocena předoperační agitovanost v oblasti příjmu a poté bude podána intravenózní (iv) premedikace 0,05 mg/kg midazolamu.

Pro úvod do anestezie bude všem pacientům podáváno 3 mg/kg propofolu a 0,5 mg/kg rokuronia a bude provedena mechanická ventilace pomocí laryngeální masky. Bude aplikován dechový objem 6-8 ml/kg a hodnota CO2 na konci výdechu bude udržována mezi 30-35 mmHg. Po indukci bude všem dětem podán 1 μg/kg fentanylu IV. U všech pacientů bude koncentrace sevofluranu (ve směsi O2 a vzduchu) během operace titrována mezi MAC= 1-1,3, přičemž BIS= 40-60 a základní hemodynamické změny mezi ±20 %. Dolní limit alarmu inspirační koncentrace kyslíku (FiO2) bude u všech pacientů nastaven na 30 %.

Pacienti budou náhodně rozděleni do 3 skupin:

skupina I; Po nasazení laryngeální masky bude ventilace prováděna s FGF= 4 l/min, nastavení vaporizéru bude 2,5-3%. Když pacienti dosáhnou 1 MAC, FGF se sníží na 2 l/min.

skupina II; Po nasazení laryngeální masky bude ventilace prováděna s FGF= 4 l/min, nastavení vaporizéru bude 2,5-3 % a když pacienti dosáhnou 1 MAC, FGF= 0,5 l/min se sníží.

skupina III; Po nasazení laryngeální masky bude ventilace prováděna s FGF= 1 l/min, nastavení vaporizéru bude 8 %, koncentrace inhalovaného sevofluranu (Fisevo) bude postupně snižována na < 4 %. Když děti dosáhnou 1 MAC, FGF= 0,5 l/min se sníží.

Ve skupině I se vaporizér na konci operace vypne a FGF se zvýší na 10 l/min.

Ve skupině II a III se vaporizér vypne 10 minut před koncem operace a FGF bude pokračovat jako 0,5 l/min až do konce operace.

Všichni pacienti budou posouzeni anesteziologem, který nezná protokol studie, v pooperačních 5, 10, 15, 30 a 45 minutách a po 2 hodinách pomocí 5-bodové škály Emergence Agitation Scale a Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED ) na pooperační zotavovací jednotce. Pooperační bolest bude hodnocena pomocí škály bolesti Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS). Je-li skóre PAED pacienta ≥16, bude mu iv podán fentanyl (1 μg/kg). Rovněž budou zaznamenány pooperační nežádoucí příhody včetně laryngospasmu, desaturace (SpO2<95 %), nauzey a zvracení. Na zotavovací jednotce budou na oddělení převezeny děti s upraveným skóre propuštění anestezie Aldrete >9.