Низкопоточная анестезия у детей, перенесших операцию по поводу косоглазия (LFA in child)

Экстренное возбуждение (ЭА) включает беспокойство, дезориентацию, возбуждение, бесцельные движения, безутешность, тряску и бессвязность во время раннего восстановления после общей анестезии. Частота возникновения ЭА варьируется примерно от 0,25% до 90,5% в зависимости от возраста, используемого инструмента оценки, определений, методов анестезии, типа операции и времени оценки ЭА во время выздоровления. Клинические последствия ЭА столь же разнообразны. Обычно оно кратковременно и проходит спонтанно, а его клинические последствия часто считаются минимальными. Однако это может иметь клинически значимые последствия, такие как травмы пострадавшего пациента или его медицинского персонала, падение с кровати, кровотечение в месте операции, случайное удаление дренажей или внутривенных катетеров, непреднамеренная экстубация, угнетение дыхания и необходимость увеличения медицинской помощи. затраты.

Севофлюран и десфлюран повышают частоту возникновения ЭА у детей. Предлагаемое объяснение этого состоит в том, что севофлуран и десфлуран вызывают разную скорость восстановления функции мозга из-за различий в выведении ингаляционных анестетиков из центральной нервной системы; тогда как слух и локомоция восстанавливаются первыми, когнитивные функции восстанавливаются позже, что приводит к ЭА. Кроме того, исследования педиатрических пациентов показали, что быстрое пробуждение незнакомым медицинским персоналом в незнакомой обстановке операционной является потенциальным фактором риска развития ЭА. Быстрое выведение анестетиков из подкорковых структур (голубого пятна и миндалевидного тела) раньше, чем из коры головного мозга, и быстрое восстановление были предложены в качестве причинного фактора ЭА (1). Таким образом, методы снижения заболеваемости ЭА направлены на уменьшение разницы концентраций между корковыми и подкорковыми областями за счет замедления выведения ингаляционных анестетиков (2).

Низкопоточная анестезия (LFA) возникает, когда поток свежего газа (FGF) значительно ниже минутного объема пациента. В системе с низким расходом рециркулируемая фракция должна составлять не менее 50% после поглощения углекислого газа (CO2). Существуют различные методики введения ингаляционного анестетика. В целом все они следуют одной и той же последовательности: вымывание азота, период более высокой скорости потока в сочетании с высокой настройкой испарителя для первоначального насыщения и последующее уменьшение потока свежего газа и регулировка испарителя для поддержания желаемого конечного результата. концентрация приливного анестетика (Этаа). Период промывания (насыщение области центральной нервной системы, где ингаляционный агент эффективен) зависит от исходного FGF и настроек испарителя (3). На начальном этапе промывки настройки испарителя доводятся до 6% для десфлурана и 2,5–3% для севофлурана, с FGF = 4 л/мин, пока концентрация Etaa не достигнет 1–1,3. МАК. В другом методе настройку испарителя доводят до 12-18% для десфлурана и 6-8% для севофлюрана, при этом FGF = 1 л/мин. Снижение FGF в период промывания предотвращает ненужную глубину анестезии и снижает расход ингаляционных анестетиков. Промывка, т. е. насыщение газовой камеры, зависит от начального потока свежего газа и настроек испарителя. Снижение FGF с 4 до 1 л/мин снижает расход ингаляционных анестетиков на 45,3% (десфлуран) и 51,8% (севофлуран) соответственно. Параллельно происходит значительное снижение выбросов CO2e и затрат на анестезию в минуту примерно на 45-50% (4). При концентрации Этаа 1-1,3 MAC, период поддержания начинается с FGF в пределах 0,25-1 л/мин. При ЛФА с использованием минимального ФФР (250-500 мл/мин), если за 10-15 минут до окончания операции выключить испаритель и не менять ФФР, концентрация ингаляционного анестетика постепенно и медленно снижается до нуля и расход ингаляционного средства снижается еще больше (4-5). В исследовании, проведенном на младенцах, перенесших операцию по поводу заячьей губы, было показано, что частота послеоперационного возбуждения была статистически ниже у младенцев, которым вводили 0,5 л/мин FGF (5).

Операция по поводу косоглазия является одной из наиболее часто выполняемых офтальмологических операций у детей и сопровождается умеренной послеоперационной болью и высокой частотой ЭА (40-86%). Частота ЭА после операции по поводу косоглазия высока, особенно из-за нарушений зрения; однако патогенез этого состояния остается неясным (6). В нашем исследовании будет изучено влияние различных FGF, вводимых детям, перенесшим операцию по поводу косоглазия, на потребление ЭА и анестетиков.

МЕТОД В исследование будут включены 150 пациентов в возрасте 3-10 лет, перенесших операцию по поводу косоглазия. Пациенты будут случайным образом разделены на три группы. По 4-балльной шкале будет оцениваться предоперационное возбуждение в приемном отделении, а затем для премедикации будет введено 0,05 мг/кг внутривенно (в/в) мидазолама.

Для индукции анестезии всем пациентам будут вводить пропофол в дозе 3 мг/кг и рокуроний в дозе 0,5 мг/кг, а механическую вентиляцию легких будут проводить с помощью ларингеальной маски. Дыхательный объем будет составлять 6–8 мл/кг, а уровень CO2 в конце выдоха будет поддерживаться на уровне 30–35 мм рт. ст. После индукции всем детям будут вводить фентанил в дозе 1 мкг/кг внутривенно. У всех пациентов концентрация севофлурана (в смеси O2 и воздуха) будет титроваться в пределах MAC= 1-1,3 на протяжении всей операции, сохраняя BIS= 40-60 и исходные гемодинамические изменения в пределах ±20%. Нижний предел тревоги концентрации кислорода на вдохе (FiO2) для всех пациентов будет установлен на уровне 30%.

Пациенты будут случайным образом разделены на 3 группы:

Группа I; После наложения ларингеальной маски вентиляция будет осуществляться с FGF= 4 л/мин, настройка испарителя 2,5-3%. При достижении пациентами 1 ПДК FGF снижается до 2 л/мин.

Группа II; После наложения ларингеальной маски вентиляция будет осуществляться с FGF= 4 л/мин, настройка испарителя будет 2,5-3% и при достижении пациентами 1 ПДК FGF= 0,5 л/мин будет снижена.

Группа III; После наложения ларингеальной маски вентиляция будет осуществляться с FGF= 1 л/мин, настройка испарителя будет 8%, концентрация вдыхаемого севофлюрана (Физево) будет постепенно снижаться до <4%. При достижении детьми 1 ПДК FGF=0,5 л/мин будет снижаться.

В группе I испаритель будет отключен в конце операции и FGF будет увеличен до 10 л/мин.

В группах II и III испаритель отключается за 10 минут до окончания операции, а уровень FGF остается на уровне 0,5 л/мин до конца операции.

Все пациенты будут осмотрены анестезиологом, который не знаком с протоколом исследования, через 5, 10, 15, 30 и 45 минут после операции и через 2 часа с использованием 5-балльной шкалы неотложного возбуждения и детской анестезиологического делирия (PAED). ) в отделении послеоперационного восстановления. Послеоперационная боль будет оцениваться с использованием шкалы боли Детской больницы Восточного Онтарио (CHEOPS). Если показатель PAED пациента ≥16, будет введен фентанил внутривенно (1 мкг/кг). Также будут регистрироваться послеоперационные нежелательные явления, включая ларингоспазм, десатурацию (SpO2<95%), тошноту и рвоту. В реанимационное отделение дети с измененной оценкой выписки из-под анестезии Aldrete >9 будут переведены в палату.