Znieczulenie niskoprzepływowe u dzieci poddawanych operacji zeza (LFA in child)

Pobudzenie pojawiające się (EA) obejmuje niepokój, dezorientację, pobudzenie, bezcelowe ruchy, nieukojenie, miotanie się i brak spójności podczas wczesnego wybudzania ze znieczulenia ogólnego. Częstość występowania EA waha się od około 0,25% do 90,5% w zależności od wieku, zastosowanego narzędzia oceny, definicji, technik znieczulenia, rodzaju operacji i czasu oceny EA w okresie rekonwalescencji. Konsekwencje kliniczne EA są podobnie zróżnicowane. Jest zazwyczaj krótkotrwały i ustępuje samoistnie, a jego konsekwencje kliniczne często uważa się za minimalne. Może jednak mieć istotne klinicznie konsekwencje, takie jak obrażenia chorego lub jego personelu medycznego, upadek z łóżka, krwawienie w miejscu zabiegu, przypadkowe usunięcie drenów lub cewników dożylnych, niezamierzona ekstubacja, depresja oddechowa i zwiększenie opieki medycznej koszty.

Sewofluran i desfluran zwiększają częstość występowania EA u dzieci. Proponowanym wyjaśnieniem jest to, że sewofluran i desfluran powodują różny stopień powrotu do zdrowia funkcji mózgu ze względu na różnice w usuwaniu wziewnych środków znieczulających z ośrodkowego układu nerwowego; podczas gdy słuch i lokomocja wracają do normy w pierwszej kolejności, funkcje poznawcze wracają do zdrowia później, co skutkuje EA. Ponadto badania na pacjentach pediatrycznych wykazały, że szybkie przebudzenie przez nieznany personel medyczny w nieznanym środowisku sali operacyjnej stanowi potencjalny czynnik ryzyka EA. Jako przyczynę EA sugeruje się szybkie usuwanie środków znieczulających ze struktur podkorowych (miejsce sinawe i ciało migdałowate) przed korą mózgową oraz szybki powrót do zdrowia (1). Dlatego metody zmniejszania częstości występowania EA mają na celu zmniejszenie różnicy stężeń pomiędzy obszarami korowymi i podkorowymi poprzez spowolnienie eliminacji wziewnych środków znieczulających (2).

Znieczulenie niskoprzepływowe (LFA) występuje, gdy przepływ świeżego gazu (FGF) jest znacznie mniejszy niż objętość minutowa pacjenta. W układzie o niskim przepływie frakcja recyrkulowana powinna wynosić co najmniej 50% po absorpcji dwutlenku węgla (CO2). Istnieją różne techniki wprowadzania wziewnego środka znieczulającego. Ogólnie rzecz biorąc, wszystkie mają tę samą sekwencję: wymywanie azotem, okres większego natężenia przepływu w połączeniu z wysokim ustawieniem parownika na początkowe nasycenie, a następnie zmniejszenie przepływu świeżego gazu i dostosowanie parownika w celu utrzymania pożądanego efektu końcowego. stężenie oddechowego środka znieczulającego (Etaa). Okres wypłukania (nasycenie obszaru ośrodkowego układu nerwowego, w którym wdychany środek jest skuteczny) zależy od początkowego FGF i ustawienia parownika (3). W początkowej fazie mycia nastawę parownika ustawia się na 6% dla desfluranu i 2,5-3% dla sewofluranu, przy FGF = 4 l/min, aż stężenie Etaa wyniesie 1-1,3 PROCHOWIEC. W innej metodzie ustawienie parownika wynosi 12-18% dla desfluranu i 6-8% dla sewofluranu, przy FGF = 1 l/min. Zmniejszenie FGF w okresie zmywania zapobiega niepotrzebnej głębokości znieczulenia i zmniejsza zużycie wziewnych środków znieczulających. Wmycie, czyli nasycenie komory gazowej, zależy od początkowego przepływu świeżego gazu i ustawień parownika. Zmniejszenie FGF z 4 do 1 l/min zmniejsza zużycie wziewnych środków znieczulających odpowiednio o 45,3% (desfluran) i 51,8% (sewofluran). Jednocześnie następuje znaczna redukcja emisji CO2e i kosztów znieczulenia na minutę, o około 45–50% (4). Gdy stężenie Etaa wynosi 1-1,3 MAC, okres konserwacji rozpoczyna się od FGF w zakresie 0,25-1 l/min. W LFA stosujących minimalną ilość FGF (250-500 mL/min), jeżeli wyłączy się parownik na 10-15 minut przed zakończeniem operacji i nie zmieni się FGF, stężenie wziewnego środka znieczulającego stopniowo i powoli spada do zera, a jeszcze bardziej zmniejsza się zużycie środków wziewnych (4-5). W badaniu przeprowadzonym na niemowlętach poddawanych operacji rozszczepu wargi i podniebienia wykazano, że częstość występowania pobudzenia pooperacyjnego była statystycznie mniejsza u niemowląt, którym podawano FGF w dawce 0,5 l/min (5).

Operacja zeza jest jedną z najczęściej wykonywanych operacji okulistycznych u dzieci i wiąże się z umiarkowanym bólem pooperacyjnym oraz dużą częstością występowania EA (40-86%). Częstość występowania EA po operacji zeza jest wysoka, zwłaszcza z powodu zaburzeń widzenia; jednakże patogeneza tego schorzenia pozostaje niejasna (6). W naszym badaniu zbadany zostanie wpływ różnych FGF podawanych dzieciom poddawanym operacji zeza na spożycie EA i środków znieczulających.

METODA Badaniem zostanie objętych 150 pacjentów w wieku 3-10 lat poddawanych operacji zeza. Pacjenci zostaną losowo podzieleni na trzy grupy. Stosując 4-punktową skalę, przedoperacyjne pobudzenie w obszarze przyjęcia zostanie ocenione, a następnie w ramach premedykacji zostanie podany dożylnie (iv) midazolam w dawce 0,05 mg/kg.

W celu wprowadzenia do znieczulenia wszystkim pacjentom zostanie podany propofol w dawce 3 mg/kg i rokuronium w dawce 0,5 mg/kg, a wentylacja mechaniczna będzie prowadzona za pomocą maski krtaniowej. Zastosowana zostanie objętość oddechowa wynosząca 6–8 ml/kg, a końcowo-wydechowe CO2 będzie utrzymywane w zakresie 30–35 mmHg. Po indukcji wszystkim dzieciom zostanie podana dożylnie dawka 1 µg/kg fentanylu. U wszystkich pacjentów stężenie sewofluranu (w mieszaninie O2 i powietrza) będzie przez cały czas trwania operacji dostosowywane w zakresie MAC= 1-1,3, utrzymując BIS= 40-60 i wyjściowe zmiany hemodynamiczne w zakresie ±20%. Dolna granica alarmu wdechowego stężenia tlenu (FiO2) zostanie ustawiona na 30% u wszystkich pacjentów.

Pacjenci zostaną losowo podzieleni na 3 grupy:

Grupa I; Po założeniu maski krtaniowej zostanie przeprowadzona wentylacja FGF= 4 l/min, ustawienie parownika na 2,5-3%. Kiedy pacjenci osiągną 1 MAC, FGF zostanie zmniejszony do 2 l/min.

Grupa II; Po założeniu maski krtaniowej prowadzona będzie wentylacja z FGF= 4 l/min, ustawienie parownika będzie wynosić 2,5-3%, a po osiągnięciu przez pacjenta 1 MAC, FGF= 0,5 l/min zostanie obniżone.

Grupa III; Po założeniu maski krtaniowej prowadzona będzie wentylacja FGF= 1 l/min, ustawienie parownika na 8%, stężenie wdychanego sewofluranu (Fisevo) będzie stopniowo zmniejszane do <4%. Kiedy dzieci osiągną 1 MAC, FGF= 0,5 l/min zostanie zmniejszone.

W Grupie I po zakończeniu operacji waporyzator zostanie wyłączony, a przepływ FGF zostanie zwiększony do 10 l/min.

W Grupie II i III waporyzator zostanie wyłączony na 10 minut przed zakończeniem operacji, a przepływ FGF do końca operacji będzie utrzymywany na poziomie 0,5 l/min.

Wszyscy pacjenci zostaną ocenieni przez anestezjologa, który nie jest świadomy protokołu badania, po 5, 10, 15, 30 i 45 minutach po operacji oraz po 2 godzinach, stosując 5-punktową Skalę Pobudzenia Wybudzenia i Delirium Pediatryczne Znieczulenie Emergence Delirium (PAED ) na oddziale rekonwalescencji pooperacyjnej. Ból pooperacyjny będzie oceniany za pomocą skali bólu szpitala dziecięcego wschodniego Ontario (CHEOPS). Jeśli wynik PAED pacjenta wynosi ≥16, zostanie podany dożylnie fentanyl (1 µg/kg). Rejestrowane będą również pooperacyjne zdarzenia niepożądane, w tym skurcz krtani, desaturacja (SpO2<95%), nudności i wymioty. Na oddziale pooperacyjnym dzieci ze zmodyfikowanym wynikiem wypisu ze znieczulenia Aldrete > 9 zostaną przeniesione na oddział.