Anestesia de bajo flujo en niños sometidos a cirugía de estrabismo (LFA in child)

La agitación de emergencia (EA) implica inquietud, desorientación, excitación, movimientos sin propósito, inconsolabilidad, agitación e incoherencia durante la recuperación temprana de la anestesia general. La incidencia de EA varía, desde aproximadamente 0,25% a 90,5%, con la edad, la herramienta de evaluación utilizada, las definiciones, las técnicas anestésicas, el tipo de cirugía y el tiempo de evaluación de la EA durante la recuperación. Las consecuencias clínicas de la EA son igualmente variadas. Por lo general, es de corta duración y se resuelve espontáneamente, y sus consecuencias clínicas a menudo se consideran mínimas. Sin embargo, puede tener consecuencias clínicamente significativas, como lesiones al paciente afectado o a su personal médico, caídas de la cama, sangrado en el sitio quirúrgico, extracción accidental de drenajes o catéteres intravenosos, extubación no intencionada, depresión respiratoria y aumento de la atención médica. costos.

El sevoflurano y el desflurano han aumentado la incidencia de EA en los niños. Una explicación propuesta para esto es que el sevoflurano y el desflurano causan tasas de recuperación diferenciales en la función cerebral, debido a diferencias en la eliminación de los anestésicos inhalados del sistema nervioso central; Mientras que la audición y la locomoción se recuperan primero, la función cognitiva se recupera más tarde, lo que resulta en EA. Además, los estudios en pacientes pediátricos han descubierto que ser despertado rápidamente por personal sanitario desconocido en un entorno de quirófano desconocido es un factor de riesgo potencial para la EA. Se ha sugerido como factor causal de la EA la rápida eliminación de los agentes anestésicos de las estructuras subcorticales (locus coeruleus y amígdala) antes de la corteza cerebral y la rápida recuperación (1). Por lo tanto, los métodos para reducir la incidencia de EA tienen como objetivo reducir la diferencia de concentración entre las áreas corticales y subcorticales ralentizando la eliminación de los agentes anestésicos inhalados (2).

La anestesia de bajo flujo (LFA) ocurre cuando el flujo de gas fresco (FGF) es significativamente menor que el volumen minuto del paciente. En un sistema de bajo caudal, la fracción recirculada debería ascender al menos al 50% después de la absorción de dióxido de carbono (CO2). Existen diversas técnicas para la introducción del anestésico inhalado. En general, todos siguen la misma secuencia: lavado de nitrógeno, un período de mayor caudal en combinación con una configuración alta del vaporizador para la saturación inicial y la posterior reducción del flujo de gas fresco y ajuste del vaporizador para mantener el nivel final deseado. concentración tidal del agente anestésico (Etaa). El período de lavado (saturación del área del sistema nervioso central donde el agente inhalado es efectivo) depende del FGF inicial y de la configuración del vaporizador (3). En la fase de lavado inicial, la configuración del vaporizador se ajusta al 6% para desflurano y al 2,5-3% para sevoflurano, con FGF = 4 L/min, hasta que la concentración de Etaa sea de 1-1,3. IMPERMEABLE. En otro método, la configuración del vaporizador se ajusta al 12-18 % para desflurano y al 6-8 % para sevoflurano, con FGF = 1 L/min. Reducir el FGF durante el período de lavado evita una profundidad innecesaria de la anestesia y reduce el consumo de anestésicos inhalados. El lavado, es decir, la saturación del compartimento gaseoso, depende del flujo inicial de gas fresco y del ajuste del vaporizador. La reducción del FGF de 4 a 1 l/min reduce el consumo de anestésico por inhalación en un 45,3% (desflurano) y un 51,8% (sevoflurano), respectivamente. Paralelamente, se produce una reducción significativa de las emisiones de CO2e y de los costes de anestesia por minuto de aproximadamente un 45-50% (4). Cuando la concentración de Etaa es 1-1,3 MAC, el período de mantenimiento se inicia con un FGF entre 0,25-1 L/min. En LFA que utiliza FGF mínimo (250-500 ml/min), si el vaporizador se apaga de 10 a 15 minutos antes del final de la operación y no se cambia el FGF, la concentración del agente anestésico inhalado disminuye gradual y lentamente hasta cero y la el consumo de agentes inhalados disminuye aún más (4-5). En un estudio realizado en bebés sometidos a cirugía de labio paladar hendido, se demostró que la incidencia de agitación posoperatoria fue estadísticamente menor en los bebés a los que se les administró 0,5 L/min de FGF (5).

La cirugía de estrabismo es una de las operaciones oftalmológicas realizadas con mayor frecuencia en niños y se asocia con dolor posoperatorio moderado y una alta incidencia de EA (40-86%). La incidencia de EA después de la cirugía de estrabismo es alta, especialmente debido a alteraciones visuales; sin embargo, la patogénesis de esta afección aún no está clara (6). En nuestro estudio, los efectos de diferentes FGF administrados en niños sometidos a cirugía de estrabismo sobre EA y Se investigará el consumo de agentes anestésicos.

MÉTODO Se incluirán en el estudio 150 pacientes de 3 a 10 años sometidos a cirugía de estrabismo. Los pacientes se dividirán aleatoriamente en tres grupos. Utilizando una escala de 4 puntos, se evaluará la agitación preoperatoria en el área de recepción y luego, se administrarán 0,05 mg / kg de midazolam intravenoso (iv) como premedicación.

Para la inducción de la anestesia, a todos los pacientes se les administrarán 3 mg/kg de propofol y 0,5 mg/kg de rocuronio y se realizará ventilación mecánica con mascarilla laríngea. Se aplicará un volumen corriente de 6 a 8 ml/kg y el CO2 al final de la espiración se mantendrá entre 30 y 35 mmHg. Después de la inducción, a todos los niños se les administrará 1 μg/kg de fentanilo IV. En todos los pacientes, la concentración de sevoflurano (en la mezcla de O2 y aire) se titulará entre MAC = 1-1,3 durante toda la operación, manteniendo BIS = 40-60 y los cambios hemodinámicos basales entre ±20%. El límite inferior de la alarma de concentración de oxígeno inspiratorio (FiO2) se establecerá en 30% en todos los pacientes.

Los pacientes se dividirán aleatoriamente en 3 grupos:

Grupo I; Después de colocar la mascarilla laríngea, la ventilación se realizará con FGF = 4 l/min, la configuración del vaporizador será del 2,5-3%. Cuando los pacientes alcancen 1 MAC, el FGF se reducirá a 2 l/min.

Grupo II; Después de colocar la mascarilla laríngea, la ventilación se realizará con FGF = 4 l/min, la configuración del vaporizador será del 2,5-3% y cuando los pacientes alcancen 1 MAC, se reducirá el FGF = 0,5 l/min.

Grupo III; Después de colocar la mascarilla laríngea, la ventilación se realizará con FGF = 1 l/min, la configuración del vaporizador será del 8% y la concentración de sevoflurano inhalado (Fisevo) se reducirá gradualmente a <4%. Cuando los niños alcancen 1 MAC, se reducirá FGF= 0,5 l/min.

En el Grupo I, el vaporizador se apagará al final de la operación y el FGF se aumentará a 10 l/min.

En el Grupo II y III, el vaporizador se apagará 10 minutos antes del final de la operación y el FGF continuará a 0,5 l/min hasta el final de la operación.

Todos los pacientes serán evaluados por un anestesiólogo, que desconoce el protocolo del estudio, en el postoperatorio a los 5, 10, 15, 30 y 45 minutos y a las 2 horas utilizando la Escala de Agitación de Emergencia de 5 puntos y el Delirio de Emergencia de Anestesia Pediátrica (PAED). ) en la unidad de recuperación postoperatoria. El dolor posoperatorio se evaluará mediante la escala de dolor del Children's Hospital of Eastern Ontario (CHEOPS). Si la puntuación PAED del paciente es ≥16, se administrará fentanilo iv (1 μg/kg). También se registrarán los eventos adversos posoperatorios que incluyen laringoespasmo, desaturación (SpO2 <95%), náuseas y vómitos. En la unidad de recuperación, los niños con una puntuación de alta de anestesia de Aldrete modificada >9 serán transferidos a la sala.