Studie přepínacího antiaplace-9 (SWAP-9) (SWAP-9)

Duální terapie antiagregace (DAPT) s aspirinem a inhibitorem receptoru P2Y12 představuje léčbu doporučenou pokyny pro prevenci aterothrombotických příhod u pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS) nebo podstupující perkutánní koronární zásah (PCI). U pacientů s ACS podstupující PCI je DAPT zahájen během indexové události a pokračoval až jeden rok, aby se zabránilo komplikacím souvisejícím s stentem a ischemickou recidivou. V současné době jsou klopidogrel, prasugrel a ticagrelor tři dostupné inhibitory perorálních P2Y12. Mezi pacienty ACS podstupující PCI jsou prasugrel a ticagrelor preferovány před klopidogrelem kvůli jejich vynikající účinnosti při snižování ischemických událostí, včetně trombózy stentu. Tento ischemický přínos však přichází na riziko zvýšeného rizika krvácení v důsledku zvýšené účinnosti antiagregace prasugrel a ticagreloru. Důležité je, že krvácení komplikace mají významné prognostické důsledky, včetně zvýšené úmrtnosti, což zdůrazňuje důležitost identifikace antiagregačních strategií spojených s optimální rovnováhou snižování rizika krvácení při zachování ischemické ochrany.

Většina opakujících se ischemických událostí, včetně trombózy stentu, se vyskytuje brzy po indexové události (tj. 1-3 měsíce po PCI). V důsledku toho je v klinické praxi běžné používat režimy léčby antiakce, které se skládají ze silných látek během prvních měsíců (tj. Zvýšená reaktivita destiček) po PCI, následované přístupy s méně účinnou inhibicí destiček. Tato strategie vyhýbání se krvácení je definována jako de-eskalace a je schválena pokyny pro praxi. K de-eskalaci může dojít pomocí různých strategií, včetně snížení inhibice destiček a) přerušením antiagregačního činidla (např. Přesazení buď inhibitoru P2Y12 nebo aspirinu) nebo b) přepínání z silnějšího na méně účinný inhibitor P2Y12. V současné době je de-eskalace ukončením aspirinu a údržbou monoterapie inhibitorem P2Y12 strategií doporučenou pokyny bez ohledu na riziko krvácení a klinické prezentaci a zdá se, že je bezpečnějším přístupem než přerušení inhibitoru P2Y12 a udržuje monoterapii aspirinu. De-eskalace přepnutím z účinnějšího (tj. Prasugrelu nebo ticagreloru) na méně účinný inhibitor P2Y12 (tj. Klopidogrel) může být proveden buď v rámci nebo neřízeným způsobem. De-eskalace s průvodcem může použít buď testy genetických nebo destiček k přizpůsobení antiagregační terapie založené na reakci na léčiva jednotlivých pacientů, což poskytuje personalizovaný přístup. Naproti tomu neřízená de-eskalace dochází bez použití těchto testů. Genetické testování na polymorfismy cytochromu P450 2C19 (CYP2C19) má výhodu oproti PFT v tom, že umožňuje predikci reakce klopidogrelu, aniž by pacienti museli být léčeni. Přesnost genetického testování na predikci odpovědi na klopidogrel lze zlepšit integrací klinických faktorů. Zejména věk, index tělesné hmotnosti, chronické onemocnění ledvin, diabetes mellitus a skóre genotypizace (ABCD-Gene) je jednoduchý nástroj navržený k identifikaci pacientů s rizikem zhoršené odpovědi na klopidogrel a byl validován v několika studiích. K dnešnímu dni však neexistují žádné prospektivní randomizované studie hodnotící farmakodynamické (PD) účinky strategie de-eskalace s průměrnou skóre ABCD-Gene u pacientů podstupujících PCI. Kromě toho žádná studie neporovnávala dvě de-eskalační strategie vedené skóre ABCD-Gene.