O estudo Antiplaquetário-9 (SWAP-9) de comutação (SWAP-9)

A terapia antiplaquetária dupla (DAPT) com aspirina e um inibidor do receptor P2Y12 representa o tratamento recomendado por diretrizes para a prevenção de eventos aterotrombóticos em pacientes com síndrome coronariana aguda (ACS) ou sofrimento percutâneo de intervenção coronária (ICI). Em pacientes com SCA submetidos à ICP, o DAPT é iniciado durante o evento de índice e continua por até um ano para evitar complicações relacionadas ao stent e recorrências isquêmicas. Atualmente, Clopidogrel, Prasugrel e TicaGraLor são os três inibidores orais de P2Y12 disponíveis. Entre os pacientes com SCA submetidos à ICP, o Prasugrel e o TicaGraLor são preferidos sobre o clopidogrel devido à sua eficácia superior na redução de eventos isquêmicos, incluindo a trombose do stent. No entanto, esse benefício isquêmico corre o risco de um risco aumentado de sangramento devido à potência antiplaquetária aprimorada do prasugrel e ticagrelor. É importante ressaltar que as complicações sangradas têm implicações prognósticas significativas, incluindo aumento da mortalidade, destacando a importância de identificar estratégias antiplaquetárias associadas a um equilíbrio ideal de reduzir o risco de sangramento, mantendo a proteção isquêmica.

A maioria dos eventos isquêmicos recorrentes, incluindo a trombose do stent, ocorre cedo após o evento de índice (ou seja, 1-3 meses após a PCI). Consequentemente, é comum na prática clínica usar regimes de tratamento antiplaquetários que consistem em agentes potentes durante os primeiros meses (isto é, reatividade plaquetária aprimorada) após a ICP, seguida de abordagens com inibição de plaquetas menos potentes. Essa estratégia de prevenção de sangramento é definida como desacalação e é endossada pelas diretrizes de prática. A des-escalada pode ocorrer usando estratégias diferentes, incluindo a redução da inibição plaquetária por a) descontinuando um agente antiplaquetário (por exemplo, interrompendo o inibidor de P2Y12 ou aspirina) ou B) alternando de um inibidor mais potente para um menos potente P2Y12. Atualmente, a desacalação pela descontinuação da aspirina e manutenção da monoterapia com inibidores de P2Y12 é uma estratégia recomendada pela diretriz, independentemente do risco de sangramento e apresentação clínica e parece ser uma abordagem mais segura do que a descontinuação de um inibidor de P2Y12 e manter a monoterapia aspirina. A des-escalada, mudando de um mais potente (isto é, prasugrel ou ticagralor) para um inibidor de P2Y12 menos potente (isto é, clopidogrel) pode ser realizado de maneira guiada ou não guiada. A desacalação guiada pode usar testes de função genética ou plaquetária para adaptar a terapia antiplaquetária com base na resposta individual do medicamento ao paciente, fornecendo uma abordagem personalizada. Por outro lado, a des-escalada não guiada ocorre sem o uso desses testes. O teste genético para os polimorfismos do citocromo P450 2C19 (CYP2C19) tem a vantagem sobre a PFT, pois permite a previsão da resposta do clopidogrel sem que os pacientes tenham que estar em tratamento. A precisão dos testes genéticos para prever a resposta do clopidogrel pode ser melhorada integrando fatores clínicos. Em particular, a idade, o índice de massa corporal, a doença renal crônica, o diabetes mellitus e a pontuação da genotipagem (ABCD-gene) é uma ferramenta simples projetada para identificar pacientes em risco de resposta ao clopidogrel prejudicada e foi validada em vários estudos. No entanto, até o momento, não há estudos randomizados prospectivos que avaliem os efeitos farmacodinâmicos (DP) de uma estratégia de escalonamento guiada por pontuação do gene ABCD em pacientes submetidos à ICP. Além disso, nenhum estudo comparou duas estratégias de desacalação guiadas pelo escore do gene do ABCD.