El estudio de antiplaquetaria de conmutación (swap-9) (SWAP-9)

La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12 representa el tratamiento recomendado por la guía para la prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo (AC) o se someten a una intervención coronaria percutánea (PCI). En pacientes con ACS sometidos a PCI, DAPT se inicia durante el evento de índice y continúa hasta un año para prevenir complicaciones relacionadas con el stent y recurrencias isquémicas. Actualmente, Clopidogrel, Prasugrel y Ticagrelor son los tres inhibidores orales de P2Y12 disponibles. Entre los pacientes con ACS sometidos a PCI, se prefieren prasugrel y ticagrelor sobre el clopidogrel debido a su efectividad superior para reducir los eventos isquémicos, incluida la trombosis del stent. Sin embargo, este beneficio isquémico se extiende al riesgo de un mayor riesgo de sangrado debido a la potencia antiplaquetaria mejorada de prasugrel y ticagrelor. Es importante destacar que las complicaciones hemorrágicas tienen implicaciones pronósticas significativas, que incluyen una mayor mortalidad, destacando la importancia de identificar estrategias antiplaquetarias asociadas con un equilibrio óptimo de reducir el riesgo de hemorragia mientras se mantiene la protección isquémica.

La mayoría de los eventos isquémicos recurrentes, incluida la trombosis del stent, ocurren temprano después del evento de índice (es decir, 1-3 meses después del PCI). En consecuencia, es común en la práctica clínica usar regímenes de tratamiento antiplaquetarios que consisten en agentes potentes durante los primeros meses (es decir, una reactividad de plaquetas mejorada) después de PCI, seguido de enfoques con una inhibición plaquetaria menos potente. Esta estrategia de evitación de sangrado se define como la desescalación y se respalda con las pautas de práctica. La desescalación puede ocurrir utilizando diferentes estrategias, incluida la reducción de la inhibición de las plaquetas mediante a) descontinuar un agente antiplaquetario (por ejemplo, que descontinúa el inhibidor de P2Y12 o la aspirina) o B) que cambia de un inhibidor de P2Y12 más potente a menos potente. Actualmente, la desescalación por la interrupción de la aspirina y el mantenimiento de la monoterapia con el inhibidor de P2Y12 es una estrategia recomendada por la guía independientemente del riesgo de hemorragia y la presentación clínica y parece ser un enfoque más seguro que la interrupción de un inhibidor de P2Y12 y mantener la monoterapia con aspirina. Desescalación cambiando de un inhibidor de P2Y12 más potente (es decir, prasugrel o ticagrelor) a un inhibidor de P2Y12 menos potente (es decir, clopidogrel) se puede realizar de manera guiada o no guiada. La desescalación guiada puede usar pruebas de función genética o plaquetaria para adaptar la terapia antiplaquetaria basada en la respuesta individual de los medicamentos para el paciente, proporcionando un enfoque personalizado. Por el contrario, la desescalación no guía ocurre sin el uso de estas pruebas. Las pruebas genéticas para los polimorfismos del citocromo P450 2C19 (CYP2C19) tienen la ventaja sobre PFT, ya que permite la predicción de la respuesta del clopidogrel sin que los pacientes tengan que estar en el tratamiento. La precisión de las pruebas genéticas para predecir la respuesta de clopidogrel se puede mejorar integrando factores clínicos. En particular, la edad, el índice de masa corporal, la enfermedad renal crónica, la diabetes mellitus y la puntuación de genotipado (ABCD-Gene) es una herramienta simple diseñada para identificar a los pacientes con riesgo de respuesta al deterioro del clopidogrel y ha sido validado en varios estudios. Sin embargo, hasta la fecha, no existen estudios aleatorios prospectivos que evalúen los efectos farmacodinámicos (EP) de una estrategia de desescalación guiada por puntaje del gen ABCD en pacientes sometidos a PCI. Además, ningún estudio ha comparado dos estrategias de desescalación guiadas por la puntuación del gen ABCD.