Lo studio di Antipialet-9 (SWAP-9) di commutazione (SWAP-9)

La doppia terapia antipiastrinica (DAPT) con aspirina e un inibitore del recettore P2Y12 rappresenta il trattamento raccomandato dalle linee guida per la prevenzione di eventi aterotrombotici in pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) o sottoposti a intervento di coronarie percutanee (PCI). Nei pazienti con ACS sottoposti a PCI, DAPT viene avviato durante l'evento indice e ha continuato fino a un anno per prevenire complicanze legate allo stent e recidive ischemiche. Attualmente, Clopidogrel, Prasugrel e Ticagrelor sono i tre inibitori orali P2Y12 disponibili. Tra i pazienti con ACS sottoposti a PCI, Prasugrel e Ticagrelor sono preferiti da Clopidogrel a causa della loro efficacia superiore nella riduzione degli eventi ischemici, inclusa la trombosi dello stent. Tuttavia, questo beneficio ischemico comporta il rischio di un aumentato rischio di sanguinamento a causa della potenziata potenza antipiastrinica di prasugrel e ticagrelor. È importante sottolineare che le complicanze sanguinanti hanno implicazioni prognostiche significative, tra cui un aumento della mortalità, evidenziando l'importanza di identificare le strategie antipiastriniche associate a un equilibrio ottimale di riduzione del rischio di sanguinamento mantenendo la protezione ischemica.

La maggior parte degli eventi ischemici ricorrenti, compresa la trombosi dello stent, si verificano presto dopo l'evento indice (ovvero 1-3 mesi dopo il PCI). Di conseguenza, è comune nella pratica clinica utilizzare regimi di trattamento antipiastrinico costituiti da potenti agenti durante i primi mesi (cioè una reattività piastrinica avanzata) dopo PCI, seguiti da approcci con inibizione piastrinica meno potente. Questa strategia di evitamento del sanguinamento è definita come de-escalation ed è approvata dalle linee guida pratiche. La de-escalation può verificarsi utilizzando strategie diverse, tra cui la riduzione dell'inibizione piastrinica mediante a) interrompere un agente antipiastrinico (ad esempio, interrompere l'inibitore P2Y12 o l'aspirina) o B) che passa da un inibitore P2Y12 più potente a un po 'potente. Attualmente, la de-escalation da parte della sospensione dell'aspirina e la manutenzione della monoterapia con inibitore della P2Y12 è una strategia raccomandata dalle linee guida indipendentemente dal rischio di sanguinamento e dalla presentazione clinica e sembra essere un approccio più sicuro della discontinuazione di un inibitore della P2Y12 e del mantenimento della monoterapia dell'aspirina. De-escalation passando da un inibitore più potente (cioè prasugrel o ticagrelor) a un inibitore P2Y12 meno potente (cioè clopidogrel) può essere eseguito in modo guidato o non guidato. La de-escalation guidata può utilizzare test di funzionalità genetica o piastrinica per personalizzare la terapia antipiastrinica in base alla risposta dei singoli farmaci per i pazienti, fornendo un approccio personalizzato. Al contrario, la de-escalation non guidata si verifica senza l'uso di questi test. I test genetici per i polimorfismi del citocromo P450 2C19 (CYP2C19) hanno il vantaggio rispetto alla PFT in quanto consente la previsione della risposta di clopidogrel senza che i pazienti devono essere in trattamento. L'accuratezza dei test genetici per prevedere la risposta di clopidogrel può essere migliorata integrando i fattori clinici. In particolare, l'età, l'indice di massa corporea, la malattia renale cronica, il diabete mellito e il punteggio di genotipizzazione (gene-gene) sono uno strumento semplice progettato per identificare i pazienti a rischio di risposta al clopidogrel compromessa ed è stato validato in diversi studi. Tuttavia, ad oggi, non esistono studi randomizzati prospettici che valutano gli effetti farmacodinamici (PD) di una strategia di de-escalation guidata dal punteggio del gene ABCD nei pazienti sottoposti a PCI. Inoltre, nessuno studio ha confrontato due strategie di de-escalation guidate dal punteggio del gene ABCD.