Het schakel antiplatelet-9 (SWAP-9) onderzoek (SWAP-9)

Dubbele antiplatelet-therapie (DAPT) met aspirine en een P2Y12-receptorremmer vertegenwoordigt de richtlijn-aanbevolen behandeling voor de preventie van atherothrombotische gebeurtenissen bij patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) of ondergaan percutane coronaire interventie (PCI). Bij ACS-patiënten die PCI ondergaan, wordt DAPT gestart tijdens het indexevenement en is het tot een jaar doorgegaan om stentgerelateerde complicaties en ischemische recidieven te voorkomen. Momenteel zijn clopidogrel, prasugrel en ticagrelor de drie beschikbare orale P2Y12 -remmers. Onder ACS -patiënten die PCI ondergaan, hebben prasugrel en ticagrelor de voorkeur boven clopidogrel vanwege hun superieure effectiviteit bij het verminderen van ischemische gebeurtenissen, waaronder stenttrombose. Desalniettemin loopt dit ischemische voordeel het risico op een verhoogd risico op bloedingen vanwege de verbeterde antiplateletpotentie van prasugrel en ticagrelor. Belangrijk is dat bloedingscomplicaties significante prognostische implicaties hebben, waaronder verhoogde mortaliteit, wat het belang benadrukt van het identificeren van antiplateletstrategieën geassocieerd met een optimaal evenwicht tussen het verminderen van bloedingsrisico's met behoud van ischemische bescherming.

De meeste terugkerende ischemische gebeurtenissen, waaronder stenttrombose, komen vroeg na de indexgebeurtenis voor (d.w.z. 1-3 maanden na PCI). Dienovereenkomstig is het gebruikelijk in de klinische praktijk om behandelingsregimes van antiplatelet te gebruiken die bestaande uit krachtige middelen gedurende de eerste maanden (d.w.z. verbeterde bloedplaatjesreactiviteit) na PCI, gevolgd door benaderingen met minder krachtige bloedplaatjesremming. Deze bloedingsstrategie wordt gedefinieerd als de-escalatie en wordt onderschreven door praktijkrichtlijnen. De-escalatie kan optreden met behulp van verschillende strategieën, waaronder het verminderen van bloedplaatjesremming door a) het stopzetten van een antiplatelet-middel (bijvoorbeeld het stopzetten van de P2Y12-remmer of aspirine) of b) schakelen van een minder krachtige P2Y12-remmer. Momenteel is de-escalatie door aspirine stopzetting en het handhaven van P2Y12-remmer monotherapie een richtlijn-aanbevolen strategie, ongeacht het bloedingsrisico en de klinische presentatie en lijkt een veiligere aanpak te zijn dan stopzetting van een P2Y12-remmer en behoud van aspirinemonotherapie. De-escalatie door over te schakelen van een krachtigere (d.w.z. Prasugrel of Ticagrelor) naar een minder krachtige P2Y12-remmer (d.w.z. clopidogrel) kan worden uitgevoerd op een geleide of onbeleide manier. Geleide de-escalatie kan genetische of bloedplaatjesfunctietests gebruiken om antiplatelet-therapie aan te passen op basis van individuele respons op de geneesmiddelen van de patiënt, waardoor een gepersonaliseerde benadering wordt geboden. Er is daarentegen ongeleide de-escalatie zonder het gebruik van deze tests. Genetische testen voor cytochroom P450 2C19 (CYP2C19) polymorfismen hebben het voordeel ten opzichte van PFT omdat het de voorspelling van de respons van clopidogrel mogelijk maakt zonder dat patiënten in behandeling moeten zijn. De nauwkeurigheid van genetische testen om de respons van clopidogrel te voorspellen kan worden verbeterd door klinische factoren te integreren. In het bijzonder is de leeftijd, body mass index, chronische nierziekte, diabetes mellitus en genotypering (ABCD-gen) score een eenvoudig hulpmiddel dat is ontworpen om patiënten te identificeren met een verminderde clopidogrelrespons en is in verschillende onderzoeken gevalideerd. Tot op heden zijn er echter geen prospectieve gerandomiseerde studies die de farmacodynamische (PD) effecten van een ABCD-gen-score-geleide de-escalatiestrategie evalueren bij patiënten die PCI ondergaan. Bovendien heeft geen enkele studie twee de-escalatiestrategieën vergeleken die geleid zijn door de ABCD-Genen-score.