Online nebo osobní intervence týkající se symptomů úzkosti a deprese u pečovatelů o pacienty s rakovinou (CBT_ONLINE)

Pozadí Onkologická onemocnění jsou považována za rodinnou nemoc, protože když je jednomu členovi diagnostikována rakovina, psychofyzické, sociální a ekonomické důsledky ovlivňují celou rodinu. V Itálii přibližně 17 % populace pomáhá rodinnému příslušníkovi. Tito pečovatelé jsou obvykle neplacení jednotlivci, jako jsou partneři, potomci, příbuzní, kteří poskytují každodenní podporu. V Itálii se prevalence depresivních poruch mezi pečovateli o pacienty s rakovinou pohybuje od 40 % do 70 %. Poskytování psychologické podpory pacientům a jejich pečovatelům po celou dobu nemoci, včetně doby po úmrtí, je zásadní. Tato podpora by měla zahrnovat pomoc psychologů a psychoterapeutů, kteří mají zkušenosti se zvládáním nemoci a truchlení.

Kognitivně-behaviorální terapie (CBT) odkazuje na sérii intervencí zaměřených na léčbu psychických poruch modifikací dysfunkčních kognitivních faktorů, které udržují a zhoršují tento stav. V prostředí telemedicíny zažívá psychologická telekonzultace rozsáhlý rozvoj, zejména v domácím prostředí pro chronická onemocnění. Webové psychologické intervence se ukázaly jako účinné při snižování symptomů úzkosti a deprese a při zlepšování kvality života u různých skupin pacientů a jejich příbuzných. Klinické výsledky jsou rovněž srovnatelné s psychologickými intervencemi prováděnými osobně. A konečně, velké množství důkazů naznačuje, že neexistuje žádný rozdíl v účinnosti psychologických terapií poskytovaných online nebo osobně.

Cíl studie Cílem studie je vyhodnotit dopad intervence CBT provedené online nebo osobně na symptomy úzkosti a deprese. Intervence je určena pro pečovatele o pacienty s onkologickým onemocněním asistované doma a pro pečovatele truchlící po milované osobě dříve asistované doma.

Primární cíl

- Hodnocení dopadu intervence CBT provedené online nebo osobně na symptomy úzkosti a deprese.

Sekundární cíle

• Srovnání mezi výsledky získanými s intervencí CBT poskytnutou online a stejnou intervencí poskytnutou osobně.
• Hodnocení míry obeznámenosti terapeutů s online prostředím.
• Hodnocení míry spokojenosti pečovatelů s online intervencí.

Nastavení studie a cílová populace

Vzorová populace se skládá z:

i) pečovatelé o onkologické pacienty s pomocí programu onkologické paliativní domácí péče Nadace ANT; ii) pečovatelé truchlící po milované osobě, které dříve pomáhala nadace ANT. Tento studijní model je součástí programu domácí péče poskytované nadací ANT, která se stará o pacienty s pokročilým nádorovým onemocněním tím, že se zaměřuje nejen na fyzické dopady onemocnění, ale také na pacientovo vnímání zdraví, s primárním cílem zlepšit kvalitu života pacientů a rodin i po případné smrti nemocného blízkého. Nadace ANT si klade za cíl nabídnout možnost prožít poslední období života v rodinném prostředí, působit na bolest, utrpení a fyzické i psychické obtíže a na všechny komplexní potřeby charakterizující konec života. Každého pacienta podporuje multidisciplinární tým lékařů, sester a psychologů.

Uspořádání studie Studie se řídí randomizovaným, nelékovým, neziskovým, průzkumným pre-postintervenčním uspořádáním.

Účastníci, kteří splňují kritéria pro zařazení, budou náhodně rozděleni do dvou skupin:

• Online skupina: pečovatelé nebo pečovatelé při zpracovávání zármutku obdrží intervenci 10–12 psychologických sezení CBT v online prostředí.
• Osobní skupina: pečovatelé nebo pečovatelé při zpracování zármutku obdrží stejnou intervenci KBT trvající 10–12 sezení osobně.

V případě, že účastník nemá připojení k internetu a nástroj pro tele-konzultace, zajistí ANT Foundation.

Nábor a sběr dat Během prvního psychologického sezení psycholog vysvětlí studii a navrhne pečovatelům účast. Jakmile bude získán souhlas, psycholog zadá dotazníky k posouzení symptomů úzkosti a deprese.

Pečovatelé, kteří splňují kritéria pro zařazení, budou náhodně rozděleni výzkumným oddělením ANT do dvou skupin (online vs osobní skupina) pomocí série náhodných čísel generovaných aplikací Excel.

Randomizace Účastníci budou náhodně rozděleni výzkumným oddělením do online (25 účastníků) nebo do osobní skupiny (25 účastníků) stratifikovanou randomizací pomocí seznamu náhodných čísel generovaných Excelem. Randomizační seznam bude uchováván v tajnosti (chráněný heslem) před psychoterapeuty, kteří budou najímat pečovatele. Psychologové navíc nebudou vědět, do které skupiny bude další pečovatel zařazen.

Velikost vzorku Předpokládá se, že bude zahrnuto 50 účastníků. Analýza síly Síla studie byla hodnocena zvážením snížení symptomů úzkosti a deprese (skóre dotazníku PHQ-9 a CAD-7) mezi 45 pečovateli (odhaduje se 10% vyřazení) mezi T0 a T1. Velikost účinku byla předpokládána na základě studií v literatuře o účinku KBT intervence na depresi (0,48-0,58) a úzkost (0,38). Síla studie, vypočtená pomocí softwaru G*Power s post hoc analýzou pro Wilcoxonův test pro opakovaná měření, s α = 0,05, vede k (1-β) = 0,68 pro velikost účinku = 0,38, (1- p) = 0,86 pro velikost účinku = 0,48 a (1-p) = 0,96 pro velikost účinku = 0,58. Síla studie pro 45 pečovatelů se bude pohybovat mezi 0,68 a 0,96.

Psychologové zapojení do studie Studie se zúčastní osm psychologů a psychoterapeutů specializovaných na kognitivně-behaviorální terapii (CBT).

Supervize a intervize Psychologové zapojení do projektu se budou měsíčně a po celou dobu studia podílet na supervizi koordinované kognitivně-behaviorálním psychoterapeutem, odborníkem na řízení skupinové dynamiky, a to jak v obchodním, tak zdravotním kontextu, aby zvládli jakoukoli problémy, které se objeví během práce. Kromě toho budou plánovány pravidelné intervize na podporu výměny zkušeností s reciproční intervencí získaných během klinické činnosti s cílem rozšířit rámec pozorování problémů a řešení a usnadnit profesionálům vztah s pacientem.

Metoda Intervenční rámec je založen na teoretických principech a technikách používaných v CBT. Tyto terapeutické strategie jsou navrženy pro cílené a přizpůsobené intervence pro specifické publikum pečovatelů o pacienty s rakovinou. Za tímto účelem je terapeutická intervence použitá v této studii postavena na formátu internetových programů CBT (ICBT) s uznávanou účinností.

Intervence trvá 10-12 psychologických sezení a zahrnuje první fázi diagnózy-posouzení věnovanou formulaci případu a druhou fázi intervence věnovanou terapeutickému procesu. Klinická intervence je organizována do 11 modulů, které představují strukturální a koncepční návod a musí být přizpůsobené terapeutem na základě specifických potřeb jednotlivých pečovatelů. Je specifikováno, že moduly se nekryjí s progresivními a sekvenčními kroky terapie, ale představují tematický a instrumentální průvodce, na který se budou psychologové odvolávat. Moduly se mohou překrývat, opakovat a zaměňovat v závislosti na potřebách, které se během kurzu objeví. Cílem je poskytnout sdílenou a operativní strukturu dostupnou psychologům, ale zároveň zajistit flexibilitu a adaptabilitu přizpůsobenou případným a zvláštnostem každého případu.

Dva úvodní moduly jsou věnovány úvodním psychologickým sezením a analýze problémů:

1. Úvod do problému.

2. Analýza problému. Cílem prvních klinických sezení je shromáždit základní anamnestické informace, jako je zdravotní a rodinná anamnéza pečovatele, prostřednictvím aktivního a empatického naslouchání zaměřeného na sběr dat nezbytných pro komplexní pochopení a analýzu problému. Tímto způsobem jsou identifikovány automatické negativní myšlenky a základní přesvědčení, aby se dospělo k definici terapeutických cílů, které mají být sdíleny s pečovatelem. Nástroje, které mohou používat profesionálové, spadají do rozsahu uznávaných technik běžně používaných v CBT, jako je technika ABC, funkční analýza CEPA, deník myšlenek a pracovní list Coping Styles.

   Po fázi formulace případu se následný terapeutický proces rozvíjí v 8 specifických modulech plus další modul o smutku rozdělený podle cílů:

3. Fáze psychoedukace: s pečovatelem jsou sdíleny informace o přístupu KBT, podle kterého je intervence nastavena a ve které se snaží zvýšit povědomí o pečovatelské roli a z toho vyplývající zátěži.
4. Měnící se dysfunkční kognice: používají se nástroje jako Sokratův dialog a kognitivní restrukturalizace a reakce na emocionální úrovni.
5. Zlepšení dovedností zvládání situací: vyrovnání se se změnami, které nemoc přináší v každodenním životě.
6. Zlepšení sociálních dovedností podporující budování a udržování podpůrných sítí.
7. Posílení zdrojů člena rodiny: zaměřte se na jeho specifické potřeby.
8. Přijetí změny a nemoci blízkého: používají se praktiky jako všímavost, ACT atd.
9. Navrhněte a naplánujte řadu příjemných aktivit, které ulehčí péči. Využívají se nástroje jako příjemné plánování aktivit, plán prevence relapsu apod.
10. Fáze zpětné vazby a hodnocení výsledků intervence: společné ověřování změn a dosažení stanovených cílů, posílení zdrojů, které se objevily na terapeutické cestě k lepšímu zvládnutí zjištěných potíží.
11. Zpracování úmrtí: v prostředí péče o pokročilé pacienty s rakovinou existuje možnost, že progrese onemocnění povede pečovatele ke konfrontaci se smrtí člena rodiny. Je zřejmé, že cesta psychologického příjmu pečovatele musí tuto možnost zohlednit a upravit intervenci tak, aby zahrnovala práci na možném zpracování smutku. Za tímto účelem protokol obsahuje specifický modul věnovaný charakteristickým výzvám zpracování ztráty, v jehož rámci může terapeut přejít k restrukturalizaci cílů a přizpůsobit je nahodilosti smutku podle kognitivně-behaviorálního modelu duálního procesu.

Závěrečná fáze je také věnována hodnocení spokojenosti pečovatele s intervencí vyplněním speciálního dotazníku na T1.

Jak již bylo zmíněno, terapeut přizpůsobí intervenci na základě formulace případu a potřeb a požadavků pečovatele, v souladu se strukturou protokolu a specifickými cíli každého modulu.