Intervenciones online o presenciales sobre síntomas de ansiedad y depresión en cuidadores de pacientes con cáncer (CBT_ONLINE)

Antecedentes Las enfermedades oncológicas son consideradas una enfermedad familiar porque cuando a un miembro se le diagnostica cáncer, las consecuencias psicofísicas, sociales y económicas afectan a toda la familia. En Italia, aproximadamente el 17% de la población ayuda a un miembro de la familia. Estos cuidadores suelen ser personas no remuneradas, como parejas, hijos o parientes que brindan apoyo diario. En Italia, la prevalencia de trastornos depresivos entre los cuidadores de pacientes con cáncer oscila entre el 40% y el 70%. Es esencial brindar apoyo psicológico a los pacientes y a sus cuidadores durante el curso de la enfermedad, incluido el período posterior al duelo. Este apoyo debe incluir la asistencia de psicólogos y psicoterapeutas con experiencia en afrontar la enfermedad y el duelo.

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) se refiere a una serie de intervenciones destinadas a tratar los trastornos psicológicos modificando los factores cognitivos disfuncionales que sostienen y exacerban esta condición. En el ámbito de la telemedicina, la teleconsulta psicológica está experimentando un gran desarrollo, especialmente en el ámbito domiciliario para enfermedades crónicas. Se ha demostrado que las intervenciones psicológicas basadas en la web son eficaces para reducir los síntomas de ansiedad y depresión y mejorar la calidad de vida de diversas poblaciones de pacientes y sus familiares. Los resultados clínicos también son comparables a las intervenciones psicológicas realizadas en persona. Finalmente, una gran cantidad de evidencia sugiere que no existe diferencia en la efectividad de las terapias psicológicas brindadas en línea o en persona.

Objetivo del estudio El estudio tiene como objetivo evaluar el impacto de una intervención de TCC realizada en línea o en persona sobre los síntomas de ansiedad y depresión. La intervención está diseñada para cuidadores de pacientes con cáncer asistidos en casa y para cuidadores en duelo por un ser querido previamente asistido en casa.

Objetivo principal

- Evaluación del impacto de una intervención de TCC realizada online o presencial sobre los síntomas de ansiedad y depresión.

Objetivos secundarios

• Comparación entre los resultados obtenidos con la intervención TCC realizada online y la misma intervención realizada presencialmente.
• Evaluación del grado de familiaridad de los terapeutas con el entorno online.
• Evaluación del grado de satisfacción de los cuidadores con la intervención online.

Ámbito del estudio y población objetivo.

La población de la muestra está formada por:

i) cuidadores de pacientes con cáncer asistidos por el programa de cuidados paliativos oncológicos domiciliarios de Fundación ANT; ii) cuidadores en duelo por un ser querido previamente asistido por la Fundación ANT. Este modelo de estudio forma parte del programa de atención domiciliaria brindado por Fundación ANT que atiende a pacientes con cáncer avanzado enfocándose no solo en los efectos físicos de la enfermedad sino también en la percepción de salud del paciente, con el objetivo principal de mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias, incluso después de la posible muerte de un ser querido enfermo. La Fundación ANT tiene como objetivo ofrecer la posibilidad de vivir el último período de la vida en el entorno familiar, actuando sobre el dolor, el sufrimiento y las dificultades físicas y psicológicas y sobre todas las necesidades complejas que caracterizan el final de la vida. Cada paciente cuenta con el apoyo de un equipo multidisciplinario de médicos, enfermeras y psicólogos.

Diseño del estudio El estudio sigue un diseño intervencionista pre-post, exploratorio, aleatorizado, sin fármacos y sin fines de lucro.

Los participantes que cumplan con los criterios de inclusión serán asignados aleatoriamente a dos grupos:

• Grupo online: los cuidadores o cuidadores en proceso de duelo recibirán una intervención de 10-12 sesiones psicológicas de TCC en un entorno online.
• Grupo presencial: los cuidadores o cuidadores en proceso de duelo recibirán la misma intervención de TCC con una duración de 10 a 12 sesiones, de forma presencial.

Si el participante no cuenta con conexión a Internet y herramienta para teleconsultas, Fundación ANT se la proporcionará.

Reclutamiento y recogida de datos Durante la primera sesión psicológica, el psicólogo explicará el estudio y propondrá la participación a los cuidadores. Una vez obtenido el consentimiento, el psicólogo administrará cuestionarios para evaluar los síntomas de ansiedad y depresión.

Los cuidadores que cumplan con los criterios de inclusión serán asignados al azar por el Departamento de Investigación de ANT en dos brazos (grupo en línea versus en persona) utilizando una serie de números aleatorios generados por Excel.

Aleatorización Los participantes serán asignados aleatoriamente por el Departamento de Investigación a un grupo en línea (25 participantes) o en persona (25 participantes) mediante una aleatorización estratificada utilizando una lista de números aleatorios generada por Excel. La lista de aleatorización se mantendrá en secreto (protegida con contraseña) para los psicoterapeutas que reclutarán a los cuidadores. Además, los psicólogos no sabrán a qué grupo se asignará el próximo cuidador.

Tamaño de la muestra Se espera que se incluyan 50 participantes. Análisis de poder El poder del estudio se evaluó considerando la reducción de los síntomas de ansiedad y depresión (puntuaciones de los cuestionarios PHQ-9 y CAD-7) entre 45 cuidadores (estimando un abandono del 10%) entre T0 y T1. El tamaño del efecto se asumió basándose en estudios de la literatura sobre el efecto de una intervención de TCC sobre la depresión (0,48-0,58) y la ansiedad (0,38). El poder del estudio, calculado usando el software G*Power con un análisis de poder post hoc para una prueba de Wilcoxon para medidas repetidas, con α = 0,05, resulta en (1-β) = 0,68 para un tamaño del efecto = 0,38, (1- β) = 0,86 para un tamaño del efecto = 0,48 y (1-β) = 0,96 para un tamaño del efecto = 0,58. La potencia del estudio para 45 cuidadores oscilará entre 0,68 y 0,96.

Psicólogos implicados en el estudio En el estudio participarán ocho psicólogos y psicoterapeutas especializados en Terapia Cognitivo-Conductual (TCC).

Supervisiones e entrevistas Mensualmente y durante toda la duración del estudio, los psicólogos implicados en el proyecto participarán en una supervisión, coordinada por un psicoterapeuta Cognitivo-Conductual, experto en el manejo de dinámicas de grupo, tanto en contextos empresariales como sanitarios, para gestionar cualquier Cuestiones que surgen durante el trabajo. Además, se planificarán entrevistas periódicas, para promover el intercambio sobre experiencias recíprocas de intervención adquiridas durante la actividad clínica, con el objetivo de ampliar el marco de observación de los problemas y soluciones y facilitar a los profesionales la relación con el paciente.

Método El marco de intervención se basa en los principios teóricos y las técnicas utilizadas en la TCC. Estas estrategias terapéuticas están diseñadas para intervenciones dirigidas y personalizadas para una audiencia específica de cuidadores de pacientes con cáncer. Para ello, la intervención terapéutica utilizada en el presente estudio se construye sobre el formato de programas de TCC basados ​​en Internet (ICBT) de reconocida eficacia.

La intervención tiene una duración de 10-12 sesiones psicológicas e incluye una primera fase de diagnóstico-evaluación dedicada a la formulación del caso y una segunda fase de intervención dedicada al proceso terapéutico. La intervención clínica se organiza en 11 módulos que representan una guía estructural y conceptual y deben ser adaptado por el terapeuta en función de las necesidades específicas del cuidador individual. Se especifica que los módulos no coinciden con los pasos progresivos y secuenciales de la terapia sino que representan una guía temática e instrumental a la que se referirán los psicólogos. Los módulos pueden ser superpuestos, repetibles e intercambiables dependiendo de las necesidades que surjan durante el curso. El objetivo es proporcionar una estructura compartida y operativa a disposición de los psicólogos, pero, al mismo tiempo, garantizar una flexibilidad y adaptabilidad adaptadas a la contingencia y peculiaridades de cada caso.

Se dedican dos módulos introductorios a las sesiones psicológicas iniciales y al análisis de problemas:

1. Introducción al problema.

2. Análisis de problemas. El objetivo de las primeras sesiones clínicas es recopilar información anamnésica básica como los antecedentes médicos y familiares del cuidador, a través de una escucha activa y empática encaminada a recoger los datos necesarios para una comprensión y análisis integral del problema. De esta forma, se identifican pensamientos negativos automáticos y creencias centrales para llegar a una definición de los objetivos terapéuticos a compartir con el cuidador. Las herramientas que pueden utilizar los profesionales se encuentran dentro de la gama de técnicas reconocidas que se utilizan habitualmente en la TCC, como la técnica ABC, el análisis funcional CEPA, el diario de pensamientos y la hoja de trabajo de estilos de afrontamiento.

   Tras la fase de formulación del caso, el proceso terapéutico posterior se desarrolla en 8 módulos específicos más un módulo adicional sobre duelo dividido por objetivos:

3. Fase de psicoeducación: se comparte información con el cuidador sobre el enfoque de la TCC según el cual se configura la intervención y en el que se intenta aumentar la conciencia sobre el papel del cuidador y la carga resultante.
4. Cambiar cogniciones disfuncionales: se utilizan herramientas como el diálogo socrático y la reestructuración cognitiva y reacciones a nivel emocional.
5. Mejora de las habilidades de afrontamiento: afrontar los cambios que la enfermedad provoca en la vida diaria.
6. Mejora de las habilidades sociales fomentando la construcción y mantenimiento de redes de apoyo.
7. Empoderamiento de los recursos del familiar: centrarse en sus necesidades específicas.
8. Aceptación del cambio y enfermedad del ser querido: se utilizan prácticas como mindfulness, ACT, etc.
9. Redactar y planificar una serie de actividades agradables para aligerar la carga de cuidados. Se utilizan herramientas como programación de actividades placenteras, plan de prevención de recaídas, etc.
10. Fase de retroalimentación y evaluación de los resultados de la intervención: verificación compartida de los cambios y consecución de los objetivos marcados, potenciación de los recursos surgidos en el camino terapéutico para gestionar mejor las dificultades identificadas.
11. Procesamiento del duelo: en un entorno de atención a pacientes con cáncer avanzado, existe la posibilidad de que la progresión de la enfermedad lleve a los cuidadores a afrontar la muerte del familiar. Claramente, la vía de admisión psicológica del cuidador debe tener en cuenta esta posibilidad y ajustar la intervención para incluir trabajo sobre el posible procesamiento del duelo. Para ello, el protocolo incluye un módulo específico dedicado a los desafíos característicos del procesamiento de la pérdida, dentro del cual el terapeuta puede moverse para reestructurar objetivos y adaptarlos a la contingencia del duelo, siguiendo el Modelo de Proceso Dual cognitivo-conductual.

La fase final también se dedica a evaluar la satisfacción del cuidador con la intervención mediante la cumplimentación de un cuestionario específico en T1.

Como se mencionó, el terapeuta adaptará la intervención en función de la formulación del caso y de las necesidades y solicitudes del cuidador, siguiendo la estructura del protocolo y los objetivos específicos de cada módulo.