Intervenções online ou presenciais sobre sintomas de ansiedade e depressão em cuidadores de pacientes com câncer (CBT_ONLINE)

Enquadramento As doenças oncológicas são consideradas uma doença familiar porque quando um membro é diagnosticado com cancro, as consequências psicofísicas, sociais e económicas afetam toda a família. Na Itália, aproximadamente 17% da população assiste um membro da família. Esses cuidadores são normalmente indivíduos não remunerados, como parceiros, filhos, parentes que prestam apoio diário. Na Itália, a prevalência de transtornos depressivos entre cuidadores de pacientes com câncer varia de 40% a 70%. É essencial fornecer apoio psicológico aos pacientes e aos seus cuidadores ao longo da doença, incluindo após o luto. Este apoio deve incluir a assistência de psicólogos e psicoterapeutas com experiência em lidar com a doença e o luto.

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) refere-se a uma série de intervenções que visam tratar distúrbios psicológicos, modificando fatores cognitivos disfuncionais que sustentam e agravam essa condição. No cenário da telemedicina, a teleconsulta psicológica está em amplo desenvolvimento, especialmente no ambiente domiciliar para doenças crônicas. Intervenções psicológicas baseadas na Web têm se mostrado eficazes na redução dos sintomas de ansiedade e depressão e na melhoria da qualidade de vida entre diversas populações de pacientes e seus familiares. Os resultados clínicos também são comparáveis ​​às intervenções psicológicas realizadas pessoalmente. Finalmente, muitas evidências sugerem que não há diferença na eficácia das terapias psicológicas fornecidas online ou pessoalmente.

Objetivo do estudo O estudo tem como objetivo avaliar o impacto de uma intervenção de TCC realizada online ou presencialmente nos sintomas de ansiedade e depressão. A intervenção destina-se a cuidadores de pacientes com cancro assistidos em casa e a cuidadores em luto por um ente querido anteriormente assistido em casa.

Objetivo principal

- Avaliação do impacto de uma intervenção de TCC realizada online ou presencialmente nos sintomas de ansiedade e depressão.

Objetivos secundários

• Comparação entre os resultados obtidos com a intervenção de TCC realizada online e a mesma intervenção realizada presencialmente.
• Avaliação do grau de familiaridade dos terapeutas com o ambiente online.
• Avaliação do grau de satisfação dos cuidadores com a intervenção online.

Cenário do estudo e população-alvo

A população da amostra consiste em:

i) cuidadores de pacientes oncológicos atendidos pelo programa de cuidados paliativos oncológicos domiciliares da Fundação ANT; ii) cuidadores em luto por um ente querido anteriormente atendido pela Fundação ANT. Este modelo de estudo faz parte do programa de atendimento domiciliar da Fundação ANT que atende pacientes com câncer avançado focando não apenas nos efeitos físicos da doença, mas também na percepção de saúde do paciente, com o objetivo principal de melhorar a qualidade do atendimento. vida dos pacientes e familiares, mesmo após a possível morte do ente querido doente. A Fundação ANT tem como objetivo oferecer a possibilidade de viver o último período da vida em ambiente familiar, atuando sobre a dor, o sofrimento e as dificuldades físicas e psicológicas e sobre todas as necessidades complexas que caracterizam o fim da vida. Cada paciente é apoiado por uma equipe multidisciplinar de médicos, enfermeiros e psicólogos.

Desenho do estudo O estudo segue um desenho pré-pós-intervencionista exploratório, randomizado, sem drogas, sem fins lucrativos.

Os participantes que atenderem aos critérios de inclusão serão randomizados em dois grupos:

• Grupo online: cuidadores ou cuidadores em processamento de luto receberão uma intervenção de 10-12 sessões psicológicas de TCC em ambiente online.
• Grupo presencial: cuidadores ou cuidadores em processamento de luto receberão a mesma intervenção de TCC com duração de 10 a 12 sessões, presencialmente.

Caso o participante não possua conexão à Internet e ferramenta para teleconsultas, a Fundação ANT disponibilizará.

Recrutamento e coleta de dados Durante a primeira sessão psicológica, a psicóloga explicará o estudo e proporá a participação aos cuidadores. Assim que o consentimento for obtido, o psicólogo administrará questionários para avaliar os sintomas de ansiedade e depressão.

Os cuidadores que atenderem aos critérios de inclusão serão randomizados pelo Departamento de Pesquisa da ANT em dois braços (Grupo Online vs Presencial) usando uma série de números aleatórios gerados pelo Excel.

Randomização Os participantes serão designados aleatoriamente pelo Departamento de Pesquisa para grupos online (25 participantes) ou presenciais (25 participantes) por uma randomização estratificada usando uma lista de números aleatórios gerada pelo Excel. A lista de randomização será mantida em segredo (protegida por senha) dos psicoterapeutas que irão recrutar os cuidadores. Além disso, os psicólogos não saberão a que grupo será atribuído o próximo cuidador.

Tamanho da amostra Espera-se que 50 participantes sejam incluídos. Análise de poder O poder do estudo foi avaliado considerando a redução dos sintomas de ansiedade e depressão (pontuações dos questionários PHQ-9 e CAD-7) entre 45 cuidadores (estimando uma desistência de 10%) entre T0 e T1. O tamanho do efeito foi assumido com base em estudos da literatura sobre o efeito de uma intervenção de TCC na depressão (0,48-0,58) e na ansiedade (0,38). O poder do estudo, calculado pelo software G*Power com análise post hoc de poder para teste de Wilcoxon para medidas repetidas, com α = 0,05, resulta em (1-β) = 0,68 para um tamanho de efeito = 0,38, (1- β) = 0,86 para um tamanho de efeito = 0,48 e (1-β) = 0,96 para um tamanho de efeito = 0,58. O poder do estudo para 45 cuidadores variará entre 0,68 e 0,96.

Psicólogos envolvidos no estudo Participarão do estudo oito psicólogos e psicoterapeutas especializados em Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).

Supervisões e entrevistas Mensalmente e durante toda a duração do estudo, os psicólogos envolvidos no projeto participarão em supervisão, coordenada por um psicoterapeuta Cognitivo-Comportamental, especialista na gestão de dinâmicas de grupo, tanto em contexto empresarial como de saúde, para gerir qualquer questões que surgem durante o trabalho. Além disso, serão previstas entrevistas periódicas, para promover a troca de experiências de intervenção recíproca adquiridas durante a atividade clínica, visando ampliar o quadro de observação de problemas e soluções e facilitar o profissional na relação com o paciente.

Método O quadro de intervenção baseia-se nos princípios teóricos e nas técnicas utilizadas na TCC. Essas estratégias terapêuticas são desenhadas para intervenções direcionadas e customizadas para o público específico de cuidadores de pacientes oncológicos. Para tanto, a intervenção terapêutica utilizada no presente estudo baseia-se no formato de programas de TCC baseados na Internet (ICBT) de reconhecida eficácia.

A intervenção dura 10-12 sessões psicológicas e inclui uma primeira fase de diagnóstico-avaliação dedicada à formulação do caso e uma segunda fase de intervenção dedicada ao processo terapêutico. A intervenção clínica está organizada em 11 módulos que representam um guia estrutural e conceptual e devem ser adaptado pelo terapeuta com base nas necessidades específicas de cada cuidador. Especifica-se que os módulos não coincidem com as etapas progressivas e sequenciais da terapia, mas representam um guia temático e instrumental ao qual os psicólogos se referirão. Os módulos podem ser sobrepostos, repetíveis e intercambiáveis ​​dependendo das necessidades que surgirem durante o curso. Pretende-se proporcionar uma estrutura partilhada e operacional à disposição dos psicólogos, mas, ao mesmo tempo, garantir flexibilidade e adaptabilidade adaptada à contingência e peculiaridades de cada caso.

Dois módulos introdutórios são dedicados às sessões psicológicas iniciais e à análise de problemas:

1. Introdução ao problema.

2. Análise de problemas. O objetivo das primeiras sessões clínicas é reunir informações anamnésicas básicas, como histórico médico e familiar do cuidador, por meio de escuta ativa e empática visando coletar os dados necessários para uma compreensão e análise abrangente do problema. Dessa forma, são identificados pensamentos negativos automáticos e crenças centrais para se chegar à definição dos objetivos terapêuticos a serem compartilhados com o cuidador. As ferramentas que podem ser utilizadas pelos profissionais enquadram-se no conjunto de técnicas reconhecidas rotineiramente utilizadas na TCC, como a técnica ABC, a Análise Funcional CEPA, o Diário de Pensamentos e a Planilha de Estilos de Enfrentamento.

   Após a fase de formulação do caso, o processo terapêutico subsequente é desenvolvido em 8 módulos específicos mais um módulo adicional sobre luto dividido por objetivos:

3. Fase de psicoeducação: são compartilhadas informações com o cuidador sobre a abordagem da TCC segundo a qual se configura a intervenção e na qual se tenta aumentar a consciência do papel de cuidador e da sobrecarga resultante.
4. Mudança de cognições disfuncionais: são utilizadas ferramentas como o diálogo socrático e a reestruturação cognitiva e reações no nível emocional.
5. Aprimoramento das habilidades de enfrentamento: lidar com as mudanças que a doença traz na vida diária.
6. Valorização das competências sociais promovendo a construção e manutenção de redes de apoio.
7. Capacitação dos recursos do familiar: foco nas suas necessidades específicas.
8. Aceitação da mudança e da doença do ente querido: são utilizadas práticas como mindfulness, ACT, etc.
9. Elaborar e planejar uma série de atividades prazerosas para aliviar a carga de cuidado. São utilizadas ferramentas como programação de atividades agradáveis, plano de prevenção de recaídas, etc.
10. Fase de feedback e avaliação dos resultados da intervenção: verificação partilhada das alterações e cumprimento dos objetivos traçados, potenciação dos recursos que surgiram no percurso terapêutico para melhor gerir as dificuldades identificadas.
11. Processamento do Luto: em um cenário de cuidado de pacientes com câncer avançado, existe a possibilidade de que a progressão da doença leve os cuidadores a enfrentarem a morte do familiar. Claramente, o percurso de acolhimento psicológico do cuidador deve ter em conta esta possibilidade e ajustar a intervenção para incluir o trabalho sobre o possível processamento do luto. Para tanto, o protocolo inclui um módulo específico dedicado aos desafios característicos da perda de processamento, dentro do qual o terapeuta pode avançar para reestruturar objetivos e adaptá-los à contingência do luto, seguindo o Modelo de Processo Duplo cognitivo-comportamental.

A fase final é também dedicada à avaliação da satisfação do cuidador com a intervenção através do preenchimento de um questionário dedicado em T1.

Conforme mencionado, o terapeuta adequará a intervenção com base na formulação do caso e nas necessidades e solicitações do cuidador, seguindo a estrutura do protocolo e os objetivos específicos de cada módulo.