Role suplementace levothyroxinu při opožděném zotavení po kardiochirurgickém výkonu (L-Thyroxine)

Výzkum ukazuje, že hypotyreóza snižuje kontraktilitu srdce, snižuje objem a frekvenci úderů, ovlivňuje vaskulární endotel a zvyšuje riziko aterosklerózy, systémové vaskulární rezistence, hypertenze, aterogenního lipidového profilu a koagulační abnormality.

Bylo hlášeno, že hypotyreóza silně souvisí s kardiovaskulárním onemocněním, respiračními komplikacemi, neurologickými komplikacemi a významným rozdílem v době odstavení ventilátoru. Těžká dysfunkce štítné žlázy souvisí se svalovou relaxací a vede k útlumu dýchacího svalstva a narušení úrovně vědomí. Po chirurgickém stresu při kardiochirurgii může následovat prodloužený proces zotavení a srdeční dysfunkce.

Přesná fyziologie onemocnění štítné žlázy a vztah s pokardiologickými operacemi zůstávají nejasné. Doposud chybí rozsáhlé klinické statistické analýzy důkazů o míře komplikací a dlouhodobé mortalitě. Současné důležité nástroje prognostického hodnocení, jako je EuroSCORE II a skóre Společnosti hrudních chirurgů (STS), nezahrnují hodnocení funkce štítné žlázy, i když má významný dopad na metabolický, kardiovaskulární a oběhový systém.

Jakmile jsou pacienti se subklinickou hypotyreózou léčeni levothyroxinem, jejich fyzická zdatnost měřená 6minutovou chůzí se výrazně zlepší, také se ukázalo, že léčba levotyroxinem může optimalizovat léčbu srdečního selhání se zachovanými funkcemi (HFpEF) a srdečního selhání se sníženými funkcemi (HFrEF) pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory a subklinickou hypotyreózou (SCH).

Srdce je hlavním cílem hormonů štítné žlázy, přičemž udržování rovnováhy euthyroidních hormonů je rozhodující pro správnou funkci. Kromě toho bylo prokázáno, že hormony štítné žlázy hrají zásadní roli při opravě srdce po zranění, nad rámec jejich role ve vývoji a metabolické homeostáze.

Po kardiochirurgickém výkonu s kardiopulmonálním bypassem (CPB) jsou však hladiny hormonů štítné žlázy v séru často sníženy, zejména u dětských pacientů. Toto se nazývá euthyroidní nemocný syndrom (ESS).

Uvádí se, že po operaci srdce s CPB má 50 % až 75 % dospělých pacientů sníženou sérovou hladinu trijodtyroninu (T3) (ESS 1. typu) a 100 % dětských pacientů vykazuje snížené sérové ​​hladiny T3 i tetrajodtyroninu (T4). ) (ESS typu 2).

Protože ESS je spojován se zvýšenou morbiditou po kardiochirurgických operacích, má se za to, že intravenózní suplementace hormonů štítné žlázy v pooperačním období je pro kojence a malé děti přínosem. Tento názor podporuje dosud největší randomizovaná klinická studie, studie Trijodthyronine for Infants and Children Undergoing CPB (TRICC), ve které analýza podskupin ukazuje významné zkrácení doby mechanické ventilace, menší používání inotropních léků a lepší srdeční funkce s intravenózní suplementace T3 po operaci u dětských pacientů ve věku < 5 měsíců.

Ischemie a reperfuze se vyskytují téměř při každé kardiochirurgické operaci a ischemické/reperfuzní poškození myokardu (IRI) je důležitou příčinou morbidity a mortality v časném pooperačním období po operaci srdce. Bylo prokázáno, že hormony štítné žlázy mohou omezovat IRI myokardu prostřednictvím jemné rovnováhy mezi proapoptickou a signální dráhou pro přežití. Kromě toho mohou hormony štítné žlázy poskytovat ochranu před IRI myokardu navozením farmakologického předkondicionování. Dostupné důkazy také naznačují, že peroperační perorální léčba T3 může významně zmírnit pooperační pokles hladiny T3 v séru nebo udržet hladiny celkového a volného T3 v séru v normálních mezích u dospělých a dětských pacientů podstupujících kardiochirurgický výkon. Vzhledem k tomu, že perorální podávání je bezpečný, pohodlný a proveditelný způsob perioperační medikace. To bylo prokázáno jednocentrickou, prospektivní, dvojitě zaslepenou, randomizovanou placebem kontrolovanou klinickou pilotní studií zahrnující 40 pacientů užívajících dávku 0,4 mg/kg (zkušební skupina, tableta štítné žlázy užívaná perorálně jednou denně po dobu 4 dnů před operací Stručně řečeno, tato pilotní studie prokázala, že děti po kardiochirurgické operaci s CPB jsou vystaveny vysokému riziku rozvoje pooperační ESS. Předoperačně krátkodobé perorální tyreoidální hormony mohou snížit závažnost pooperační ESS bez negativních účinků a poskytují ochranu proti IRI myokardu zvýšením exprese HSP70 a MHCa.

V jiné hlášené dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii u 100 kojenců s normální funkcí štítné žlázy. Subjekty podstoupily srdeční operaci a byly náhodně rozděleny během 16měsíčního období do 2 skupin (50 ve skupině suplementace tyroxinem a 50 ve skupině s placebem), aby se zjistilo, zda existuje souvislost mezi perorálním suplementací tyroxinu (T4) a změnami srdečního indexu. (CI), spolu s dalšími důležitými výsledky. Subjekty ve studijní skupině dostávaly orální dávku 5 ug/kg T4 počínaje 12 hodin před operací a poté každé ráno na jednotce intenzivní péče. Subjekty ve studijní skupině měly vyšší CI než skupina s placebem (CI o 0,30 l/min/m2 vyšší; P = 0,04).

Bylo dobře popsáno, že brzy po zahájení CPB, zejména DHCA, se koncentrace hormonu stimulujícího štítnou žlázu zvýší, což odpovídá snížené koncentraci trijodtyroninu (T3), a že se hladiny obnoví během několika dnů, počínaje hormonem stimulujícím štítnou žlázu a následovaný T3, entitou označovanou jako „euthyroidní nemocný syndrom“. Skutečná etiologie těchto změn nebyla přesně popsána; byla však implikována hemodiluce, hypotermie a zánět. V současnosti zůstává suplementace hormonů štítné žlázy hlavní léčbou syndromu euthyroidní nemoci.

Tato studie, stejně jako několik dalších, prokazuje, že perioperační suplementace hormonů štítné žlázy je spojena se zlepšenými výsledky. Prokázali, že hladiny hormonů štítné žlázy jsou významně sníženy v bezprostředním pooperačním období po operaci na otevřeném srdci. Perorální suplementace T4 zlepšuje CI a snižuje potřebu inotropie. Navíc zkracuje dobu mechanické ventilace, pobyt na JIP a v nemocnici a TISS u kojenců po operaci komplexních vrozených srdečních vad.

Rutinně jsou pacienti s opožděným zotavením a/nebo prodlouženou mechanickou ventilací léčeni následovně:

1. Úplné neurologické vyšetření, CT mozku, opakované CT mozku po 48 hodinách, MRI iktový protokol, přidání léků stimulujících mozek a v případě záchvatů vyvinutá antiepileptika.
2. Zkontrolován jaterní profil a přidána podpora jater,
3. Zkontrolován renální profil, vysazení nefrotoxických léků, tabulka tekutin, úprava renální dávky léků.
4. Krevní cukr monitorován každou hodinu.
5. Sledování sepse odebráním pankultur, nahrazením starých IV katétrů a odpovídajícím způsobem modernizace antibiotik.

To je obvykle součástí protokolu institucionální JIP. Primárním cílem této studie je prozkoumat účinek suplementace perorálního levothyroxinu u pacientů s opožděným zotavením po operaci srdce.