Rola suplementacji lewotyroksyną w opóźnionym powrocie do zdrowia po operacji kardiochirurgicznej (L-Thyroxine)

Badania wskazują, że niedoczynność tarczycy zmniejsza kurczliwość serca, zmniejsza objętość i częstość udarów, wpływa na śródbłonek naczyń i zwiększa ryzyko miażdżycy, ogólnoustrojowego oporu naczyniowego, nadciśnienia, aterogennego profilu lipidowego i zaburzeń krzepnięcia.

Donoszono, że niedoczynność tarczycy jest silnie powiązana z chorobami układu krążenia, powikłaniami ze strony układu oddechowego, powikłaniami neurologicznymi i istotną różnicą w czasie odłączenia od respiratora. Ciężka dysfunkcja tarczycy wiąże się z rozluźnieniem mięśni i prowadzi do depresji mięśni oddechowych i zaburzeń świadomości. Po stresie chirurgicznym podczas operacji kardiochirurgicznej może nastąpić przedłużony proces rekonwalescencji i dysfunkcja serca.

Dokładna fizjologia chorób tarczycy i związek z chorobą pooperacyjną pozostają niejasne. Jak dotąd brakuje dowodów z klinicznych analiz statystycznych na dużą skalę dotyczących częstości powikłań i śmiertelności długoterminowej. Obecne ważne narzędzia oceny prognostycznej, takie jak EuroSCORE II i wynik Towarzystwa Chirurgów Klatki Piersiowej (STS), nie uwzględniają oceny funkcji tarczycy, mimo że ma ona istotny wpływ na układ metaboliczny, sercowo-naczyniowy i krążenia.

Po leczeniu lewotyroksyną u pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy ich sprawność fizyczna mierzona na podstawie 6-minutowego spaceru znacznie się poprawia. Wykazano również, że leczenie lewotyroksyną może zoptymalizować leczenie niewydolności serca z zachowanymi funkcjami (HFpEF) i niewydolności serca z ograniczonymi funkcjami (HFrEF). u pacjentów ze skurczową dysfunkcją lewej komory i subkliniczną niedoczynnością tarczycy (SCH).

Serce jest głównym celem hormonów tarczycy, a utrzymanie równowagi hormonów tarczycy jest krytyczne dla prawidłowego funkcjonowania. Co więcej, wykazano, że hormony tarczycy odgrywają kluczową rolę w naprawie serca po urazie, wykraczającą poza ich rolę w rozwoju i homeostazie metabolizmu.

Jednakże po operacji kardiochirurgicznej z bajpasem krążeniowo-płucnym (CPB) często zmniejsza się poziom hormonów tarczycy w surowicy, szczególnie u dzieci. Nazywa się to zespołem choroby eutyreozy (ESS).

Donoszono, że po operacji kardiochirurgicznej z użyciem CPB u 50% do 75% dorosłych pacjentów stwierdza się obniżone stężenie trijodotyroniny (T3) (ESS typu 1) w surowicy, a u 100% pacjentów pediatrycznych obniżone poziomy zarówno T3, jak i tetrajodotyroniny (T4) w surowicy. ) (ESS typu 2).

Ponieważ ESS wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością po operacjach kardiochirurgicznych, uważa się, że dożylna suplementacja hormonów tarczycy w okresie pooperacyjnym jest korzystna dla niemowląt i małych dzieci. Pogląd ten potwierdza największe jak dotąd randomizowane badanie kliniczne, badanie Triiodothyronine for Infants and Children Undergoing CPB (TRICC), w którym analiza podgrup wykazała znaczne skrócenie czasu wentylacji mechanicznej, mniejsze stosowanie leków inotropowych i lepszą czynność serca przy stosowaniu dożylna suplementacja T3 po operacji u dzieci i młodzieży w wieku <5 miesięcy.

Niedokrwienie i reperfuzja występują podczas niemal każdej operacji kardiochirurgicznej, a uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne mięśnia sercowego (IRI) jest ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności we wczesnym okresie pooperacyjnym po operacji kardiochirurgicznej. Wykazano, że hormony tarczycy mogą ograniczać IRI mięśnia sercowego poprzez zachowanie doskonałej równowagi pomiędzy szlakami sygnałowymi proapoptozy i przeżycia. Co więcej, hormony tarczycy mogą zapewniać ochronę przed IRI mięśnia sercowego poprzez wywoływanie wstępnego przygotowania farmakologicznego. Dostępne dowody wskazują również, że okołooperacyjna doustna terapia T3 może znacząco łagodzić pooperacyjny spadek poziomu T3 w surowicy lub utrzymywać całkowite i wolne stężenie T3 w surowicy w granicach normy u dorosłych i dzieci poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Biorąc pod uwagę, że podawanie doustne jest bezpieczną, wygodną i wykonalną drogą leczenia okołooperacyjnego. Zostało to udowodnione w jednoośrodkowym, prospektywnym, podwójnie ślepym, randomizowanym pilotażowym badaniu klinicznym kontrolowanym placebo, w którym wzięło udział 40 pacjentów otrzymujących dawkę 0,4 mg/kg (grupa badana, tabletka na tarczycę przyjmowana doustnie raz dziennie, przez 4 dni przed operacją). Podsumowując, to badanie pilotażowe wykazało, że u dzieci po operacji kardiochirurgicznej z użyciem CPB występuje wysokie ryzyko rozwoju pooperacyjnego ESS. Krótkotrwałe przedoperacyjne doustne hormony tarczycy mogą zmniejszyć nasilenie pooperacyjnego ESS bez negatywnych skutków i zapewniają ochronę przed IRI mięśnia sercowego poprzez zwiększenie ekspresji HSP70 i MHCa.

W innym zgłoszonym podwójnie ślepym badaniu kontrolowanym placebo z udziałem 100 niemowląt z prawidłową czynnością tarczycy. Pacjenci przeszli operację kardiochirurgiczną i zostali losowo przydzieleni w ciągu 16 miesięcy do 2 grup (50 w grupie suplementowanej tyroksyną i 50 w grupie placebo) w celu ustalenia, czy istnieje związek pomiędzy doustną suplementacją tyroksyny (T4) a zmianami wskaźnika sercowego (CI), wraz z innymi ważnymi wynikami. Osobnicy w grupie badanej otrzymywali doustną dawkę 5 µg/kg T4 na 12 godzin przed operacją, a następnie każdego ranka na oddziale intensywnej terapii. Osoby w grupie badanej miały wyższy CI niż w grupie placebo (CI wyższy o 0,30 l/min/m2; P = 0,04).

Dobrze opisano, że wcześnie po rozpoczęciu CPB, szczególnie DHCA, stężenie hormonu tyreotropowego wzrasta w odpowiedzi na obniżone stężenie trójjodotyroniny (T3) i że poziom ten powraca w ciągu kilku dni, począwszy od hormonu tyreotropowego i po którym następuje T3, jednostka określana jako „zespół choroby eutyreotycznej”. Rzeczywista etiologia tych zmian nie została dokładnie opisana; jednakże w grę wchodzi hemodylucja, hipotermia i stan zapalny. Obecnie suplementacja hormonów tarczycy pozostaje główną metodą leczenia zespołu choroby tarczycy z eutyreozą.

To badanie, podobnie jak kilka innych, pokazuje, że okołooperacyjna suplementacja hormonów tarczycy wiąże się z poprawą wyników. Wykazali, że poziom hormonów tarczycy ulega znacznemu obniżeniu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym po operacji na otwartym sercu. Doustna suplementacja T4 poprawia CI i zmniejsza zapotrzebowanie na leki inotropowe. Ponadto skraca czas wentylacji mechanicznej, pobytu na OIOM-ie i szpitalu oraz TISS u niemowląt po operacjach złożonych wrodzonych wad serca.

Rutynowo leczenie pacjentów z opóźnionym powrót do zdrowia i/lub przedłużoną wentylacją mechaniczną odbywa się w następujący sposób:

1. Pełne badanie neurologiczne, tomografia komputerowa mózgu, powtórzona tomografia komputerowa mózgu po 48 godzinach, protokół MRI udaru, dodanie leków stymulujących mózg, a w przypadku napadów odpowiednio opracowane leki przeciwpadaczkowe.
2. Sprawdzono profil wątroby i dodano wsparcie dla wątroby,
3. Sprawdzony profil nerek, odstawienie leków nefrotoksycznych, tabela płynów, dostosowanie dawek leków przez nerki.
4. Co godzinę monitorowany poziom cukru we krwi.
5. Monitorowanie sepsy poprzez pobieranie posiewów z panewki, wymianę starych cewników dożylnych i odpowiednią modernizację antybiotyków.

Jest to zazwyczaj zawarte w protokole instytucjonalnej jednostki intensywnej terapii. Głównym celem tego badania jest zbadanie wpływu suplementacji doustnej lewotyroksyny u pacjentów z opóźnionym powrót do zdrowia po operacji kardiochirurgicznej.