Роль добавок левотироксина в отсроченном восстановлении после кардиохирургии (L-Thyroxine)

Исследования показывают, что гипотиреоз снижает сократимость сердца, уменьшает ударный объем и частоту ударов, влияет на эндотелий сосудов и увеличивает риск атеросклероза, системного сосудистого сопротивления, гипертонии, атерогенного липидного профиля и нарушений свертываемости крови.

Сообщалось, что гипотиреоз тесно связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями, респираторными и неврологическими осложнениями, а также со значительной разницей во времени отлучения от искусственной вентиляции легких. Тяжелая дисфункция щитовидной железы связана с мышечной релаксацией и приводит к угнетению дыхательных мышц и нарушению уровня сознания. Хирургический стресс во время кардиохирургии может сопровождаться длительным процессом восстановления и сердечной дисфункцией.

Точная физиология заболеваний щитовидной железы и их связь с послеоперационными операциями на сердце остаются неясными. На данный момент отсутствуют данные крупномасштабного клинического статистического анализа частоты осложнений и долгосрочной смертности. Современные важные инструменты прогностической оценки, такие как EuroSCORE II и оценка Общества торакальных хирургов (STS), не включают оценку функции щитовидной железы, хотя она оказывает значительное влияние на метаболическую, сердечно-сосудистую систему и систему кровообращения.

После лечения левотироксином пациентов с субклиническим гипотиреозом их физическая форма, измеренная при 6-минутной ходьбе, значительно улучшается. Также показано, что лечение левотироксином может оптимизировать лечение сердечной недостаточности с сохранными функциями (HFpEF) и сердечной недостаточности со сниженными функциями (HFrEF). пациенты с систолической дисфункцией левого желудочка и субклиническим гипотиреозом (СГГ).

Сердце является основной мишенью гормонов щитовидной железы, при этом поддержание баланса эутиреоидных гормонов имеет решающее значение для правильного функционирования. Более того, было показано, что гормоны щитовидной железы играют жизненно важную роль в восстановлении сердца после травмы, помимо их роли в развитии и гомеостазе метаболизма.

Однако после операции на сердце с использованием искусственного кровообращения (CPB) уровень гормонов щитовидной железы в сыворотке крови часто снижается, особенно у педиатрических пациентов. Это называется синдромом эутиреоидной болезни (ESS).

Сообщается, что после операции на сердце с применением искусственного кровообращения у 50–75% взрослых пациентов наблюдается снижение уровня трийодтиронина (Т3) в сыворотке крови (ESS 1 типа), а у 100% пациентов детского возраста наблюдается снижение уровней в сыворотке как Т3, так и тетрайодтиронина (Т4). ) (ESS типа 2).

Поскольку ESS связана с увеличением заболеваемости после кардиохирургических операций, считается, что внутривенное введение гормонов щитовидной железы в послеоперационный период полезно для младенцев и маленьких детей. Эта точка зрения подтверждается крупнейшим на сегодняшний день рандомизированным клиническим исследованием «Трийодтиронин для младенцев и детей, перенесших искусственное кровообращение» (TRICC), в котором анализ подгрупп показывает значительное сокращение времени искусственной вентиляции легких, меньшее использование инотропных препаратов и улучшение сердечной функции при внутривенное введение Т3 после операции у педиатрических пациентов в возрасте <5 месяцев.

Ишемия и реперфузия возникают практически во время каждой операции на сердце, а ишемия/реперфузия миокарда (ИРИ) является важной причиной заболеваемости и смертности в раннем послеоперационном периоде после операции на сердце. Было показано, что гормоны щитовидной железы могут ограничивать ИРИ миокарда посредством тонкого баланса между проапоптотическими сигнальными путями и сигнальными путями, способствующими выживанию. ослабить послеоперационное снижение уровня Т3 в сыворотке или поддерживать уровни общего и свободного Т3 в сыворотке в пределах нормальных значений у взрослых и детей, перенесших кардиохирургические операции. Учитывая, что пероральное введение является безопасным, удобным и осуществимым путем периоперационного приема лекарств. Это было доказано в одноцентровом проспективном двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом пилотном исследовании, включавшем 40 пациентов, получавших дозу 0,4 мг/кг (испытуемая группа: таблетки для щитовидной железы, принимаемые перорально один раз в день, в течение 4 дней перед операцией). ). Таким образом, это пилотное исследование продемонстрировало, что дети после операции на сердце с применением искусственного кровообращения подвергаются высокому риску развития послеоперационной ESS. Кратковременное пероральное введение гормонов щитовидной железы в предоперационном периоде может снизить тяжесть послеоперационной ЭСС без негативных последствий и обеспечить защиту от ИРИ миокарда за счет увеличения экспрессии HSP70 и MHCa.

В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании приняли участие 100 младенцев с нормальной функцией щитовидной железы. Субъекты перенесли операцию на сердце и были случайным образом разделены в течение 16-месячного периода на 2 группы (50 в группе, принимавшей тироксин, и 50 в группе, принимавшей плацебо), чтобы определить, существует ли связь между пероральным приемом тироксина (Т4) и изменениями сердечного индекса. (CI), а также другие важные результаты. Субъекты исследуемой группы получали пероральную дозу Т4 5 мкг/кг, начиная с 12 часов до операции и каждое утро после нее, находясь в отделении интенсивной терапии. Субъекты в исследуемой группе имели более высокий CI, чем группа плацебо (CI на 0,30 л/мин/м2 выше; P = 0,04).

Хорошо описано, что вскоре после начала ИК, особенно ДГКА, концентрация тиреотропного гормона повышается в ответ на снижение концентрации трийодтиронина (Т3), и этот уровень восстанавливается в течение нескольких дней, начиная с тиреотропного гормона и за которым следует Т3, состояние, называемое «синдромом эутиреоидной болезни». Фактическая этиология этих изменений точно не описана; однако возможны гемодилюция, гипотермия и воспаление. На данный момент прием гормонов щитовидной железы остается основным методом лечения синдрома эутиреоидной болезни.

Это исследование, как и некоторые другие, демонстрирует, что периоперационный прием гормонов щитовидной железы связан с улучшением результатов. Они продемонстрировали, что уровни гормонов щитовидной железы значительно снижаются в ближайшем послеоперационном периоде после операции на открытом сердце. Пероральный прием Т4 улучшает CI и снижает потребность в инотропах. Кроме того, он сокращает продолжительность ИВЛ, пребывания в отделениях интенсивной терапии и стационаре, а также TISS у детей раннего возраста после операций по поводу сложных врожденных пороков сердца.

Обычно пациентов с отсроченным выздоровлением и/или длительной искусственной вентиляцией легких лечат следующим образом:

1. Полное неврологическое обследование, КТ головного мозга, повторная КТ головного мозга через 48 часов, протокол МРТ инсульта, добавление препаратов, стимулирующих мозг, и, если разовьются припадки, противоэпилептические препараты будут добавлены соответствующим образом.
2. Проверен профиль печени и добавлена ​​поддержка печени,
3. Проверка почечного профиля, прекращение приема нефротоксических препаратов, график жидкости, коррекция дозы препаратов для почек.
4. Уровень сахара в крови контролируется ежечасно.
5. Эпиднадзор за сепсисом путем изъятия чашечных культур, замены старых внутривенных катетеров и соответствующей модернизации антибиотиков.

Обычно это включено в протокол отделения интенсивной терапии. Основная цель этого исследования — изучить эффект приема пероральных добавок левотироксина у пациентов с отсроченным выздоровлением после кардиохирургических операций.