Papel da suplementação de levotiroxina na recuperação retardada após cirurgia cardíaca (L-Thyroxine)

Pesquisas indicam que o hipotireoidismo diminui a contratilidade cardíaca, reduz o volume e a frequência sistólica, afeta o endotélio vascular e aumenta o risco de aterosclerose, resistência vascular sistêmica, hipertensão, perfil lipídico aterogênico e anormalidade de coagulação.

Foi relatado que o hipotireoidismo está fortemente relacionado a doenças cardiovasculares, complicações respiratórias, complicações neurológicas e uma diferença significativa no tempo de desmame do ventilador. A disfunção tireoidiana grave está relacionada ao relaxamento muscular e leva à depressão dos músculos respiratórios e ao nível de consciência perturbado. O estresse cirúrgico da cirurgia cardíaca pode ser seguido por um processo de recuperação prolongado e disfunção cardíaca.

A fisiologia exata da doença da tireoide e a relação com o pós-cirurgia cardíaca permanecem obscuras. Até o momento, faltam evidências de análises estatísticas clínicas em larga escala sobre a taxa de complicações e a mortalidade em longo prazo. As importantes ferramentas atuais de avaliação prognóstica, como o EuroSCORE II e a pontuação da Society of Thoracic Surgeons (STS), não incluem a avaliação da função tireoidiana, embora tenha um impacto significativo no sistema metabólico, cardiovascular e circulatório.

Uma vez que pacientes com hipotireoidismo subclínico são tratados com levotiroxina, sua aptidão física medida por uma caminhada de 6 minutos é significativamente melhorada, também mostrou que o tratamento com levotiroxina pode otimizar o tratamento da insuficiência cardíaca com funções preservadas (ICFEp) e insuficiência cardíaca com funções reduzidas (ICFEr) pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e hipotireoidismo subclínico (HSC).

O coração é um alvo importante dos hormônios da tireoide, sendo a manutenção do equilíbrio do hormônio eutireoidiano fundamental para o funcionamento adequado. Além disso, os hormônios tireoidianos demonstraram ter um papel vital no reparo cardíaco após lesão, além de seu papel no desenvolvimento e na homeostase do metabolismo.

Após cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC), entretanto, os níveis séricos dos hormônios tireoidianos costumam estar diminuídos, especialmente em pacientes pediátricos. Isso é chamado de síndrome do doente eutireoidiano (ESS).

É relatado que após cirurgia cardíaca com CEC, 50% a 75% dos pacientes adultos apresentam diminuição do nível sérico de triiodotironina (T3) (ESS tipo 1) e 100% dos pacientes pediátricos apresentam diminuição dos níveis séricos de T3 e tetraiodotironina (T4). ) (ESS tipo 2).

Como a ESS tem sido associada ao aumento da morbidade após cirurgia cardíaca, considera-se que a suplementação intravenosa de hormônios tireoidianos no pós-operatório é benéfica para bebês e crianças pequenas. Esta visão é apoiada pelo maior ensaio clínico randomizado até agora, o estudo Triiodothyronine for Infants and Children Undergoing CPB (TRICC), no qual a análise de subgrupos mostra uma redução significativa no tempo de ventilação mecânica, menor uso de drogas inotrópicas e melhor função cardíaca com suplementação intravenosa de T3 após cirurgia em pacientes pediátricos com idade <5 meses.

Isquemia e reperfusão ocorrem durante quase todas as cirurgias cardíacas e a lesão de isquemia/reperfusão miocárdica (IRI) é uma causa importante de morbidade e mortalidade no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Foi demonstrado que os hormônios da tireoide podem limitar a IRI do miocárdio por meio de um equilíbrio preciso entre as vias de sinalização pró-apoptótica e de pró-sobrevivência. Além disso, os hormônios da tireoide podem fornecer proteção contra a IRI do miocárdio, induzindo o pré-condicionamento farmacológico. atenuar o declínio pós-operatório do nível sérico de T3 ou manter os níveis séricos totais e livres de T3 dentro dos limites normais em pacientes adultos e pediátricos submetidos à cirurgia cardíaca. Dado que a administração oral é uma via segura, conveniente e viável de medicação perioperatória. Isto foi comprovado pelo ensaio clínico piloto, prospectivo, duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, de centro único, incluindo 40 pacientes que receberam uma dose de 0,4 mg/kg (grupo de ensaio, comprimido de tireoide tomado por via oral uma vez ao dia, durante 4 dias antes da cirurgia ).Em resumo, este estudo piloto demonstrou que crianças após cirurgia cardíaca com CEC apresentam alto risco de desenvolver ESE pós-operatória. Os hormônios tireoidianos orais de curto prazo no pré-operatório podem reduzir a gravidade da ESS pós-operatória sem efeitos negativos e fornecem proteção contra IRI miocárdica, aumentando a expressão de HSP70 e MHCa.

Em outro estudo duplo-cego, controlado por placebo, realizado em 100 bebês com função tireoidiana normal. Os indivíduos foram submetidos à cirurgia cardíaca e foram divididos aleatoriamente durante um período de 16 meses em 2 grupos (50 no grupo de suplementação de tiroxina e 50 no grupo de placebo) para determinar se havia uma associação entre a suplementação oral de tiroxina (T4) e alterações no índice cardíaco. (CI), juntamente com outros resultados importantes. Os indivíduos do grupo de estudo receberam uma dose oral de 5 µg/kg de T4 começando 12 horas antes da cirurgia e depois todas as manhãs enquanto estavam na unidade de terapia intensiva. Os indivíduos do grupo de estudo apresentaram IC mais alto do que o grupo placebo (IC 0,30 L/min/m2 maior; P = 0,04).

Está bem descrito que logo após o início da CEC, particularmente DHCA, a concentração do hormônio estimulador da tireoide aumenta, respondendo à diminuição das concentrações de triiodotironina (T3), e que os níveis são restaurados durante um período de dias, começando com o hormônio estimulador da tireoide e seguido por T3, uma entidade referida como “síndrome do doente eutireoidiano”. Uma etiologia real para estas alterações não foi descrita com precisão; entretanto, hemodiluição, hipotermia e inflamação têm sido implicadas. A partir de agora, a suplementação de hormônio tireoidiano continua sendo a terapia principal para a síndrome do doente eutireoidiano.

Este estudo, como vários outros, demonstra que a suplementação perioperatória de hormônio tireoidiano está associada a melhores resultados. Eles demonstraram que os níveis de hormônio tireoidiano são reduzidos significativamente no pós-operatório imediato após cirurgia de coração aberto. A suplementação oral de T4 melhora o IC e reduz a necessidade inotrópica. Além disso, reduz a duração da ventilação mecânica, da internação na UTI e no hospital, e do TISS em bebês após cirurgia para cardiopatias congênitas complexas.

Rotineiramente, os pacientes com recuperação retardada e/ou ventilação mecânica prolongada são tratados da seguinte forma:

1. Exame neurológico completo, tomografia computadorizada do cérebro, tomografia computadorizada repetida do cérebro após 48 horas, protocolo de ressonância magnética para AVC, adição de medicamentos estimulantes cerebrais e, se os ataques desenvolverem antiepilépticos, seriam adicionados de acordo.
2. Perfil hepático verificado e suporte hepático adicionado,
3. Perfil renal verificado, suspensão de drogas nefrotóxicas, gráfico de fluidos, ajuste de dose renal de medicamentos.
4. Açúcar no sangue monitorado de hora em hora.
5. Vigilância da sepse através da retirada de panculturas, substituição de cateteres intravenosos antigos e atualização de antibióticos em conformidade.

Isso normalmente está incluído no protocolo institucional da UTI. O objetivo principal deste estudo é investigar o efeito da suplementação de levotiroxina oral em pacientes com recuperação tardia após cirurgia cardíaca.