Papel de la suplementación con levotiroxina en el retraso en la recuperación después de una cirugía cardíaca (L-Thyroxine)

Las investigaciones indican que el hipotiroidismo disminuye la contractilidad del corazón, reduce el volumen y la frecuencia sistólica, afecta el endotelio vascular y aumenta el riesgo de aterosclerosis, resistencia vascular sistémica, hipertensión, perfil lipídico aterogénico y anomalías de la coagulación.

Se informó que el hipotiroidismo está fuertemente relacionado con enfermedades cardiovasculares, complicaciones respiratorias, complicaciones neurológicas y una diferencia significativa en el tiempo de desconexión del ventilador. La disfunción tiroidea grave está relacionada con la relajación muscular y provoca depresión de los músculos respiratorios y alteración del nivel de conciencia. El estrés quirúrgico de la cirugía cardíaca puede ir seguido de un proceso de recuperación prolongado y disfunción cardíaca.

La fisiología exacta de la enfermedad de la tiroides y la relación con la cirugía poscardíaca aún no están claras. Hasta el momento, faltan pruebas de análisis estadísticos clínicos a gran escala sobre la tasa de complicaciones y la mortalidad a largo plazo. Las importantes herramientas de evaluación de pronóstico actuales, como EuroSCORE II y la puntuación de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS), no incluyen la evaluación de la función tiroidea, a pesar de que tiene un impacto significativo en el sistema metabólico, cardiovascular y circulatorio.

Una vez que los pacientes con hipotiroidismo subclínico son tratados con levotiroxina, su condición física medida con una caminata de 6 minutos mejora significativamente; también se demostró que el tratamiento con levotiroxina puede optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con funciones preservadas (HFpEF) y la insuficiencia cardíaca con funciones reducidas (HFrEF). pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e hipotiroidismo subclínico (SCH).

El corazón es un objetivo importante de las hormonas tiroideas, y el mantenimiento del equilibrio de la hormona eutiroidea es fundamental para su correcto funcionamiento. Además, se ha demostrado que las hormonas tiroideas desempeñan un papel vital en la reparación cardíaca después de una lesión, más allá de sus funciones en el desarrollo y la homeostasis del metabolismo.

Sin embargo, después de una cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (CEC), los niveles séricos de hormona tiroidea a menudo disminuyen, especialmente en pacientes pediátricos. Esto se denomina síndrome del enfermo eutiroideo (ESS).

Se informa que después de una cirugía cardíaca con CEC, del 50% al 75% de los pacientes adultos presentan una disminución del nivel sérico de triyodotironina (T3) (ESS tipo 1) y el 100% de los pacientes pediátricos presentan una disminución de los niveles séricos tanto de T3 como de tetrayodotironina (T4). ) (ESS tipo 2).

Debido a que la ESS se ha asociado con una mayor morbilidad después de la cirugía cardíaca, se considera que la suplementación intravenosa de hormonas tiroideas en el período posoperatorio es beneficiosa para los bebés y los niños pequeños. Esta opinión está respaldada por el ensayo clínico aleatorizado más grande hasta el momento, el estudio Triyodotironina para bebés y niños sometidos a CPB (TRICC), en el que el análisis de subgrupos muestra una reducción significativa en el tiempo de ventilación mecánica, un menor uso de fármacos inotrópicos y una mejor función cardíaca con Suplementación intravenosa de T3 después de la cirugía en pacientes pediátricos <5 meses.

La isquemia y la reperfusión ocurren durante casi todas las cirugías cardíacas y la lesión por isquemia/reperfusión (IRI) miocárdica es una causa importante de morbilidad y mortalidad en el período postoperatorio temprano después de la cirugía cardíaca. Se ha demostrado que las hormonas tiroideas pueden limitar la IRI miocárdica a través de un delicado equilibrio entre las vías de señalización proapoptótica y prosupervivencia. Además, las hormonas tiroideas pueden proporcionar protección contra la IRI miocárdica al inducir un precondicionamiento farmacológico. La evidencia disponible también indica que la terapia oral perioperatoria con T3 puede significativamente atenuar la disminución posoperatoria del nivel sérico de T3 o mantener los niveles séricos totales y libres de T3 dentro de los límites normales en pacientes adultos y pediátricos sometidos a cirugía cardíaca, dado que la administración oral es una vía segura, conveniente y factible de medicación perioperatoria. Esto ha sido demostrado por el ensayo clínico piloto, de un solo centro, prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, que incluyó a 40 pacientes que recibieron una dosis de 0,4 mg/kg (grupo de prueba, comprimido para la tiroides tomado por vía oral una vez al día, durante 4 días antes de la cirugía). ).En resumen, este estudio piloto demostró que los niños después de una cirugía cardíaca con CEC tienen un alto riesgo de desarrollar ESS posoperatoria. Las hormonas tiroideas orales preoperatorias a corto plazo pueden reducir la gravedad de la ESS posoperatoria sin efectos negativos y brindan protección contra la IRI del miocardio al aumentar la expresión de HSP70 y MHCa.

En otro ensayo doble ciego controlado con placebo en 100 bebés con función tiroidea normal. Los sujetos se sometieron a cirugía cardíaca y fueron asignados aleatoriamente durante un período de 16 meses a 2 grupos (50 en el grupo de suplementación con tiroxina y 50 en el grupo de placebo) para determinar si había una asociación entre la suplementación con tiroxina oral (T4) y los cambios en el índice cardíaco. (CI), junto con otros resultados importantes. Los sujetos del grupo de estudio recibieron una dosis oral de 5 µg/kg de T4 comenzando 12 horas antes de la cirugía y luego todas las mañanas mientras estaban en la unidad de cuidados intensivos. Los sujetos del grupo de estudio tuvieron un IC más alto que el grupo de placebo (IC 0,30 L/min/m2 mayor; P = 0,04).

Se ha descrito bien que poco después del inicio de la CEC, particularmente DHCA, la concentración de la hormona estimulante de la tiroides aumenta, en respuesta a la disminución de las concentraciones de triyodotironina (T3), y que los niveles se restablecen durante un período de días, comenzando con la hormona estimulante de la tiroides y seguido de T3, entidad denominada "síndrome del enfermo eutiroideo". No se ha descrito con precisión la etiología real de estos cambios; sin embargo, se han implicado hemodilución, hipotermia e inflamación. Hasta el momento, la suplementación con hormona tiroidea sigue siendo la terapia principal para el síndrome de enfermedad eutiroidea.

Este estudio, como varios otros, demuestra que la suplementación perioperatoria con hormona tiroidea se asocia con mejores resultados. Demostraron que los niveles de hormona tiroidea se reducen significativamente en el postoperatorio inmediato después de una cirugía a corazón abierto. La suplementación oral con T4 mejora el IC y reduce el requerimiento de inotrópicos. Además, reduce la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la UCI y el hospital, y el TISS en los bebés después de una cirugía por defectos cardíacos congénitos complejos.

Habitualmente, los pacientes con recuperación tardía y/o ventilación mecánica prolongada se tratan de la siguiente manera:

1. Examen neurológico completo, tomografía computarizada del cerebro, tomografía computarizada del cerebro repetida después de 48 horas, protocolo de resonancia magnética para accidentes cerebrovasculares, adición de medicamentos estimulantes del cerebro y, en caso de ataques, se agregarían antiepilépticos en consecuencia.
2. Se revisó el perfil hepático y se agregó soporte hepático.
3. Revisión de perfil renal, suspensión de fármacos nefrotóxicos, cuadro de líquidos, ajuste de dosis renal de medicamentos.
4. Monitoreo de azúcar en sangre cada hora.
5. Vigilancia de la sepsis mediante la retirada de pancultivos, la sustitución de catéteres intravenosos viejos y la mejora de los antibióticos en consecuencia.

Esto normalmente se incluye en el protocolo institucional de la UCI. El objetivo principal de este estudio es investigar el efecto de la suplementación con levotiroxina oral en pacientes con recuperación tardía después de una cirugía cardíaca.