Levothyroxintilskuds rolle i forsinket restitution efter hjertekirurgi (L-Thyroxine)

Forskning viser, at hypothyroidisme nedsætter hjertets kontraktilitet, reducerer slagvolumen og slagtilfælde, påvirker det vaskulære endotel og øger risikoen for åreforkalkning, systemisk vaskulær modstand, hypertension, atherogen lipidprofil og koagulationsabnormitet.

Hypothyroidisme blev rapporteret at være stærkt relateret til kardiovaskulær sygdom, respiratoriske komplikationer, neurologiske komplikationer og en signifikant forskel i ventilatorens fravænningstid. Alvorlig skjoldbruskkirteldysfunktion er relateret til muskelafslapning og fører til respiratorisk muskeldepression og forstyrret bevidsthedsniveau. Kirurgisk stress ved hjertekirurgi kan efterfølges af en langvarig genopretningsproces og hjertedysfunktion.

Den nøjagtige fysiologi af skjoldbruskkirtelsygdom og forholdet til post-hjertekirurgi er stadig uklar. Indtil videre mangler der omfattende klinisk statistisk analysebevis for komplikationsraten og langtidsdødelighed. Aktuelle vigtige prognostiske vurderingsværktøjer såsom EuroSCORE II og Society of Thoracic Surgeons (STS) score inkluderer ikke vurdering af skjoldbruskkirtelfunktion, selvom det har en betydelig indvirkning på det metaboliske, kardiovaskulære og kredsløbssystem.

Når patienter med subklinisk hypothyroidisme er behandlet med levothyroxin, forbedres deres fysiske kondition målt ved 6 minutters gang væsentligt, viste også, at levothyroxinbehandling kan optimere behandlingen af ​​hjertesvigt med bevarede funktioner (HFpEF) og hjertesvigt med nedsat funktion (HFrEF) patienter med systolisk venstre ventrikel dysfunktion og subklinisk hypothyroidisme (SCH).

Hjertet er et vigtigt mål for skjoldbruskkirtelhormoner, med opretholdelse af euthyroidhormonbalancen afgørende for korrekt funktion. Desuden har skjoldbruskkirtelhormoner vist sig at have en vital rolle i hjertereparation efter skade ud over deres roller i udvikling og metabolisme-homeostase.

Efter hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass (CPB) er serum-thyreoideahormonniveauet dog ofte nedsat, især hos pædiatriske patienter. Dette kaldes det euthyroid syge syndrom (ESS).

Det er rapporteret, at efter hjertekirurgi med CPB viser 50 % til 75 % af voksne patienter et nedsat serumniveau af triiodothyronin (T3) (type 1 ESS), og 100 % af pædiatriske patienter viser nedsatte serumniveauer af både T3 og tetraiodothyronin (T4) ) (type 2 ESS).

Fordi ESS har været forbundet med øget sygelighed efter hjertekirurgi, vurderes det, at intravenøst ​​tilskud af thyreoideahormoner i postoperativ periode er gavnligt for spædbørn og små børn. Dette synspunkt understøttes af det hidtil største randomiserede kliniske forsøg, Triiodothyronine for Infants and Children Undergoing CPB (TRICC), hvor subgruppeanalyse viser en signifikant reduktion i mekanisk ventilationstid, mindre brug af inotrope lægemidler og bedre hjertefunktion med intravenøs T3-tilskud efter operation hos pædiatriske patienter i alderen <5 måneder.

Iskæmi og reperfusion forekommer under næsten alle hjerteoperationer, og myokardieiskæmi/reperfusionsskade (IRI) er en vigtig årsag til morbiditet og dødelighed i den tidlige postoperative periode efter hjertekirurgi. Det har vist sig, at thyreoideahormoner kan begrænse myokardie IRI via en fin balance mellem proapoptotiske og prosurvival signalveje. Ydermere kan thyreoideahormoner yde en beskyttelse mod myokardie IRI ved at inducere farmakologisk prækonditionering. Den tilgængelige evidens indikerer også, at perioperativ oral T3 terapi kan betydeligt dæmpe det postoperative fald i serum-T3-niveau eller opretholde totale og frie serum-T3-niveauer inden for normale grænser hos voksne og pædiatriske patienter, der gennemgår hjertekirurgi. I betragtning af, at oral administration er en sikker, bekvem og gennemførlig vej til perioperativ medicin. Dette er blevet bevist af det enkeltcenter, prospektive, dobbeltblinde, randomiserede placebokontrollerede kliniske pilotforsøg, der omfattede 40 patienter, der fik en dosis på 0,4 mg/kg (forsøgsgruppe, skjoldbruskkirteltablet indtaget oralt én gang dagligt i 4 dage før operationen Sammenfattende viste denne pilotundersøgelse, at børn efter hjertekirurgi med CPB har en høj risiko for at udvikle postoperativ ESS. Præoperativt kortvarige orale skjoldbruskkirtelhormoner kan reducere sværhedsgraden af ​​postoperativ ESS uden negative effekter og giver en beskyttelse mod myokardie IRI ved at øge HSP70- og MHCa-ekspression.

I et andet rapporteret dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg med 100 spædbørn med normal skjoldbruskkirtelfunktion. Forsøgspersonerne gennemgik hjertekirurgi og blev tilfældigt fordelt i en 16-måneders periode i 2 grupper (50 i thyroxintilskudsgruppen og 50 i placebogruppen) for at bestemme, om der var en sammenhæng mellem oral thyroxin (T4) tilskud og ændringer i hjerteindeks (CI) sammen med andre vigtige resultater. Forsøgspersonerne i undersøgelsesgruppen modtog en oral dosis på 5 µg/kg T4 startende 12 timer før operationen og hver morgen derefter, mens de var på intensivafdelingen. Forsøgspersonerne i undersøgelsesgruppen havde højere CI end placebogruppen (CI 0,30 l/min/m2 højere; P = 0,04).

Det er blevet godt beskrevet, at tidligt efter initiering af CPB, især DHCA, øges koncentrationen af ​​thyreoidea-stimulerende hormon, hvilket reagerer på nedsatte koncentrationer af triiodothyronin (T3), og at niveauerne genoprettes i løbet af en periode på dage, begyndende med thyreoideastimulerende hormon og efterfulgt af T3, en enhed, der omtales som ''euthyroid sick syndrome''. En egentlig ætiologi for disse ændringer er ikke blevet præcist beskrevet; dog er hæmodillusion, hypotermi og betændelse blevet impliceret. Lige nu er tilskud af skjoldbruskkirtelhormon fortsat grundterapien for euthyreoidea-syg-syndrom.

Denne undersøgelse, ligesom flere andre, viser, at perioperativt thyreoideahormontilskud er forbundet med forbedrede resultater. De påviste, at skjoldbruskkirtelhormonniveauer reduceres betydeligt i den umiddelbare postoperative periode efter åben hjerteoperation. Oralt T4-tilskud forbedrer CI og reducerer det inotrope behov. Derudover reducerer det varigheden af ​​mekanisk ventilation, intensivafdeling og hospitalsophold samt TISS hos spædbørn efter operation for komplekse medfødte hjertefejl.

Rutinemæssigt behandles patienter med forsinket bedring og/eller forlænget mekanisk ventilation som følger:

1. Fuld neurologisk undersøgelse, CT-hjerne, gentagen CT-hjerne efter 48 timer, MRI-slagprotokol, tilføjelse af hjernestimulerende medicin og hvis udviklede anfald vil blive tilføjet antiepileptika i overensstemmelse hermed.
2. Leverprofil kontrolleret og leverstøtte tilføjet,
3. Nyreprofil kontrolleret, stop af nefrotoksiske lægemidler, væskeskema, nyre dosisjustering af medicin.
4. Blodsukker overvåges hver time.
5. Sepsisovervågning ved at trække pandekulturer tilbage, erstatte gamle IV-katetre og opgradere antibiotika i overensstemmelse hermed.

Dette er typisk inkluderet i institutionel ICU-protokol. Det primære formål med denne undersøgelse er at undersøge effekten af ​​tilskud af oral levothyroxin hos patienter med forsinket helbredelse efter hjertekirurgi.