Rollen til levotyroksintilskudd i forsinket restitusjon etter hjertekirurgi (L-Thyroxine)

Forskning indikerer at hypotyreose reduserer hjertets kontraktilitet, reduserer slagvolum og slagfrekvens, påvirker det vaskulære endotelet og øker risikoen for aterosklerose, systemisk vaskulær motstand, hypertensjon, aterogen lipidprofil og koagulasjonsavvik.

Hypotyreose ble rapportert å være sterkt relatert til kardiovaskulær sykdom, respiratoriske komplikasjoner, nevrologiske komplikasjoner og en signifikant forskjell i ventilatoravvenningstid. Alvorlig skjoldbruskkjerteldysfunksjon er relatert til muskelavslapping og fører til respirasjonsmuskeldepresjon og forstyrret bevissthet. Kirurgisk stress ved hjertekirurgi kan bli etterfulgt av en forlenget restitusjonsprosess og hjertedysfunksjon.

Den nøyaktige fysiologien til skjoldbruskkjertelsykdom og forholdet til post-hjertekirurgi er fortsatt uklart. Så langt mangler storskala klinisk statistisk analysebevis på komplikasjonsraten og langtidsdødelighet. Nåværende viktige prognostiske vurderingsverktøy som EuroSCORE II og Society of Thoracic Surgeons (STS)-score inkluderer ikke vurdering av skjoldbruskkjertelens funksjon, selv om det har en betydelig innvirkning på det metabolske, kardiovaskulære og sirkulasjonssystemet.

Når pasienter med subklinisk hypotyreose er behandlet med levotyroksin, er deres fysiske form målt ved 6 minutters gange betydelig forbedret, viste også at levotyroksinbehandling kan optimere behandlingen av hjertesvikt med bevarte funksjoner (HFpEF) og hjertesvikt med reduserte funksjoner (HFrEF) pasienter med systolisk venstre ventrikkel dysfunksjon og subklinisk hypotyreose (SCH).

Hjertet er et hovedmål for skjoldbruskkjertelhormoner, med vedlikehold av euthyroidhormonbalansen avgjørende for riktig funksjon. Dessuten har skjoldbruskkjertelhormoner blitt vist en viktig rolle i hjertereparasjon etter skade utover deres roller i utvikling og metabolisme homeostase.

Etter hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass (CPB) er imidlertid serumnivået av skjoldbruskkjertelhormon ofte redusert, spesielt hos pediatriske pasienter. Dette kalles euthyroid sick syndrome (ESS).

Det er rapportert at etter hjertekirurgi med CPB, viser 50 % til 75 % av voksne pasienter et redusert serumnivå av trijodtyronin (T3) (type 1 ESS) og 100 % av pediatriske pasienter viser reduserte serumnivåer av både T3 og tetrajodtyronin (T4) ) (type 2 ESS).

Fordi ESS har vært assosiert med økt sykelighet etter hjertekirurgi, anses det at intravenøst ​​tilskudd av skjoldbruskkjertelhormoner i postoperativ periode er fordelaktig for spedbarn og små barn. Dette synet støttes av den største randomiserte kliniske studien så langt, Triiodothyronine for Infants and Children Undergoing CPB (TRICC) studien, der subgruppeanalyse viser en betydelig reduksjon i mekanisk ventilasjonstid, mindre bruk av inotrope legemidler og bedre hjertefunksjon med intravenøs T3-tilskudd etter operasjon hos pediatriske pasienter i alderen <5 måneder.

Iskemi og reperfusjon forekommer under nesten alle hjerteoperasjoner og myokardiskemi/reperfusjonsskade (IRI) er en viktig årsak til sykelighet og dødelighet i den tidlige postoperative perioden etter hjertekirurgi. Det har vist seg at skjoldbruskkjertelhormoner kan begrense myokard IRI via en fin balanse mellom proapoptotiske og prosurvival signalveier. Videre kan skjoldbruskhormoner gi en beskyttelse mot myokard IRI ved å indusere farmakologisk prekondisjonering. Tilgjengelig bevis indikerer også at perioperativ oral T3-terapi kan betydelig dempe den postoperative nedgangen i serum-T3-nivå eller opprettholde totale og frie serum-T3-nivåer innenfor normale grenser hos voksne og pediatriske pasienter som gjennomgår hjertekirurgi. Gitt at oral administrering er en sikker, praktisk og gjennomførbar rute for perioperativ medisinering. Dette er bevist av den enkeltsenter, prospektive, dobbeltblinde, randomiserte placebokontrollerte kliniske pilotstudien inkludert 40 pasienter som fikk en dose på 0,4 mg/kg (prøvegruppe, skjoldbruskkjerteltablett tatt oralt en gang daglig, i 4 dager før operasjonen Oppsummert viste denne pilotstudien at barn etter hjertekirurgi med CPB har høy risiko for å utvikle postoperativ ESS. Preoperativt kortvarige orale skjoldbruskkjertelhormoner kan redusere alvorlighetsgraden av postoperativ ESS uten negative effekter og gir en beskyttelse mot myokardial IRI ved å øke HSP70 og MHCa uttrykk.

I en annen rapportert dobbeltblind, placebokontrollert studie med 100 spedbarn med normal skjoldbruskkjertelfunksjon. Forsøkspersonene gjennomgikk hjertekirurgi og ble tilfeldig fordelt i løpet av en 16-måneders periode i 2 grupper (50 i tyroksintilskuddsgruppen og 50 i placebogruppen) for å avgjøre om det var en sammenheng mellom oral tyroksin (T4) tilskudd og endringer i hjerteindeksen (CI), sammen med andre viktige utfall. Forsøkspersonene i studiegruppen fikk en oral dose på 5 µg/kg T4 med start 12 timer før operasjonen og hver morgen deretter mens de var på intensivavdelingen. Forsøkspersonene i studiegruppen hadde høyere KI enn placebogruppen (CI 0,30 l/min/m2 høyere; P = 0,04).

Det er godt beskrevet at tidlig etter initiering av CPB, spesielt DHCA, økes konsentrasjonen av skjoldbruskkjertelstimulerende hormon, som reagerer på reduserte konsentrasjoner av trijodtyronin (T3), og at nivåene gjenopprettes i løpet av en periode på dager, som begynner med skjoldbruskkjertelstimulerende hormon og etterfulgt av T3, en enhet referert til som ''euthyroid sick syndrome''. En faktisk etiologi for disse endringene er ikke nøyaktig beskrevet; imidlertid har hemodilusjon, hypotermi og betennelse vært implisert. Per nå er tilskudd av skjoldbruskkjertelhormon fortsatt hovedterapien for euthyroid sick-syndrom.

Denne studien, som flere andre, viser at perioperativt tilskudd av skjoldbruskkjertelhormon er assosiert med forbedrede resultater. De viste at skjoldbruskkjertelhormonnivåer reduseres betydelig i den umiddelbare postoperative perioden etter åpen hjertekirurgi. Oralt T4-tilskudd forbedrer CI og reduserer behovet for inotrop. I tillegg reduserer det varigheten av mekanisk ventilasjon, intensivavdeling og sykehusopphold, og TISS hos spedbarn etter operasjon for komplekse medfødte hjertefeil.

Rutinemessig behandles pasienter med forsinket restitusjon og/eller forlenget mekanisk ventilasjon som følger:

1. Full nevrologisk undersøkelse, CT-hjerne, gjentatt CT-hjerne etter 48 timer, MR-slagprotokoll, tilsetning av hjernestimulerende medisiner og hvis anfall utvikles, vil antiepileptika bli tilsatt tilsvarende.
2. Leverprofil sjekket og leverstøtte lagt til,
3. Nyreprofil sjekket, stans av nefrotoksiske legemidler, væskeskjema, nyredosejustering av medisiner.
4. Blodsukker overvåkes hver time.
5. Sepsisovervåking ved å trekke tilbake pankulturer, erstatte gamle IV-katetre og oppgradere antibiotika tilsvarende.

Dette er vanligvis inkludert i institusjonell ICU-protokoll. Hovedmålet med denne studien er å undersøke effekten av tilskudd av oralt levotyroksin hos pasienter med forsinket restitusjon etter hjertekirurgi.