Levotyroksiinilisän rooli sydänleikkauksen jälkeisen toipumisen viivästymisessä (L-Thyroxine)

Tutkimukset osoittavat, että kilpirauhasen vajaatoiminta heikentää sydämen supistumiskykyä, vähentää aivohalvauksen määrää ja määrää, vaikuttaa verisuonten endoteeliin ja lisää ateroskleroosin, systeemisen verisuoniresistenssin, verenpainetaudin, aterogeenisen lipidiprofiilin ja hyytymishäiriöiden riskiä.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan ilmoitettiin liittyvän vahvasti sydän- ja verisuonisairauksiin, hengityselinten komplikaatioihin, neurologisiin komplikaatioihin ja merkittävään eroon hengityslaitteen vieroitusajassa. Vakava kilpirauhasen vajaatoiminta liittyy lihasten rentoutumiseen ja johtaa hengityslihasten lamaantumiseen ja tajunnan tason häiriintymiseen. Sydänkirurgian kirurgista stressiä voi seurata pitkittynyt toipumisprosessi ja sydämen toimintahäiriö.

Kilpirauhasen sairauden tarkka fysiologia ja suhde sydänleikkauksen jälkeiseen on edelleen epäselvä. Toistaiseksi laajamittainen kliinisen tilastollisen analyysin näyttö komplikaatioiden määrästä ja pitkäaikaisesta kuolleisuudesta puuttuu. Nykyiset tärkeät prognostiset arviointityökalut, kuten EuroSCORE II ja Society of Thoracic Surgeons (STS) -pisteet, eivät sisällä kilpirauhasen toiminnan arviointia, vaikka sillä on merkittävä vaikutus aineenvaihduntaan, sydän- ja verisuonijärjestelmään sekä verenkiertojärjestelmään.

Kun subkliinisiä kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavia potilaita hoidetaan levotyroksiinilla, heidän fyysinen kuntonsa paranee merkittävästi 6 minuutin kävelyllä mitattuna, mikä osoitti myös, että levotyroksiinihoito voi optimoida sydämen vajaatoiminnan hoidon säilytetyillä toiminnoilla (HFpEF) ja sydämen vajaatoiminnan hoidon alentuneella toiminnalla (HFrEF). potilailla, joilla on systolinen vasemman kammion toimintahäiriö ja subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta (SCH).

Sydän on kilpirauhashormonien pääkohde, ja eutyroidihormonitasapainon ylläpitäminen on kriittistä oikean toiminnan kannalta. Lisäksi kilpirauhashormonien on osoitettu olevan elintärkeä rooli vamman jälkeisessä sydämen korjauksessa niiden roolin lisäksi kehityksessä ja aineenvaihdunnan homeostaasissa.

Kardiopulmonaarisella ohitusleikkauksella (CPB) tehdyn sydänleikkauksen jälkeen seerumin kilpirauhashormonitasot kuitenkin usein laskevat, erityisesti lapsipotilailla. Tätä kutsutaan euthyroidisairas oireyhtymäksi (ESS).

On raportoitu, että CPB:llä tehdyn sydänleikkauksen jälkeen 50–75 %:lla aikuispotilaista on alentunut seerumin trijodityroniinin (T3) (tyyppi 1 ESS) taso ja 100 %:lla lapsipotilaista sekä T3:n että tetrajodityroniinin (T4) seerumipitoisuudet ovat laskeneet. ) (tyyppi 2 ESS).

Koska ESS on liitetty lisääntyneeseen sairastumiseen sydänleikkauksen jälkeen, kilpirauhashormonien suonensisäisen täydennyksen katsotaan hyödyttävän vauvoja ja pieniä lapsia leikkauksen jälkeisenä aikana. Tätä näkemystä tukee tähän mennessä suurin satunnaistettu kliininen tutkimus, Trijodothyronine for Infants and Children Undergoing CPB (TRICC) -tutkimus, jossa alaryhmäanalyysi osoittaa merkittävästi lyhentyneen mekaanisen ventilaation ajan, vähemmän inotrooppisten lääkkeiden käyttöä ja parempaa sydämen toimintaa. suonensisäinen T3-lisähoito leikkauksen jälkeen alle 5 kuukauden ikäisille lapsipotilaille.

Iskemiaa ja reperfuusiota esiintyy lähes jokaisen sydänleikkauksen aikana, ja sydänlihaksen iskemia/reperfuusiovaurio (IRI) on tärkeä sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy sydänleikkauksen jälkeisenä varhaisen postoperatiivisen kauden aikana. On osoitettu, että kilpirauhashormonit voivat rajoittaa sydänlihaksen IRI:tä proapoptoottisten ja prosurvival-signalointireittien välisen hienon tasapainon avulla. Lisäksi kilpirauhashormonit voivat tarjota suojan sydänlihaksen IRI:tä vastaan ​​indusoimalla farmakologista esikäsittelyä. Saatavilla olevat todisteet osoittavat myös, että perioperatiivinen suun T3-hoito voi merkittävästi vähentää leikkauksen jälkeistä seerumin T3-tason laskua tai ylläpitää seerumin kokonais- ja vapaata T3-tasoa normaaleissa rajoissa aikuisilla ja lapsipotilailla, joille tehdään sydänleikkaus. Ottaen huomioon, että suun kautta antaminen on turvallinen, kätevä ja käyttökelpoinen perioperatiivisen lääkityksen reitti. Tämä on todistettu yhden keskuksen, prospektiivisessa, kaksoissokkoutetussa, satunnaistetussa lumekontrolloidussa kliinisessä pilottitutkimuksessa, johon osallistui 40 potilasta, jotka saivat annoksen 0,4 mg/kg (koeryhmä, kilpirauhastabletti suun kautta kerran päivässä, 4 päivää ennen leikkausta Yhteenvetona voidaan todeta, että tämä pilottitutkimus osoitti, että CPB:llä tehdyn sydänleikkauksen jälkeen lapsilla on suuri riski saada postoperatiivinen ESS. Preoperatiivisesti lyhytaikaiset oraaliset kilpirauhashormonit voivat vähentää postoperatiivisen ESS:n vakavuutta ilman negatiivisia vaikutuksia ja antaa suojan sydänlihaksen IRI:tä vastaan ​​lisäämällä HSP70- ja MHCa-ilmentymistä.

Toisessa raportoidussa kaksoissokkoutetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa 100 lapsella, joilla oli normaali kilpirauhasen toiminta. Koehenkilöille tehtiin sydänleikkaus, ja heidät jaettiin satunnaisesti 16 kuukauden ajanjakson aikana kahteen ryhmään (50 tyroksiinilisää saaneiden ja 50 lumelääkettä saaneiden ryhmässä) sen määrittämiseksi, oliko oraalisen tyroksiinilisän (T4) ja sydänindeksin muutosten välillä yhteyttä. (CI) sekä muita tärkeitä tuloksia. Tutkimusryhmän koehenkilöt saivat suun kautta annoksen 5 µg/kg T4:ää alkaen 12 tuntia ennen leikkausta ja sen jälkeen joka aamu tehohoidossa ollessaan. Tutkimusryhmän koehenkilöillä oli korkeampi CI kuin lumeryhmässä (CI 0,30 l/min/m2 korkeampi; P = 0,04).

On hyvin kuvattu, että varhain CPB:n, erityisesti DHCA:n, aloittamisen jälkeen kilpirauhasta stimuloivan hormonin pitoisuus nousee, mikä vastaa trijodityroniinin (T3) alentuneisiin pitoisuuksiin, ja että tasot palautuvat päivien kuluessa, alkaen kilpirauhasta stimuloivasta hormonista ja jota seuraa T3, kokonaisuus, jota kutsutaan "euthyroidisairasoireyhtymäksi". Näiden muutosten todellista etiologiaa ei ole kuvattu tarkasti; hemodiluutio, hypotermia ja tulehdus ovat kuitenkin mukana. Toistaiseksi kilpirauhashormonilisä on edelleen eutyroidisairausoireyhtymän perushoito.

Tämä tutkimus, kuten monet muut, osoittaa, että perioperatiivinen kilpirauhashormonilisäys liittyy parantuneisiin tuloksiin. He osoittivat, että kilpirauhashormonitasot laskevat merkittävästi välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana avosydänleikkauksen jälkeen. Suun kautta otettava T4-lisä parantaa CI:tä ja vähentää inotrooppisten tarvetta. Lisäksi se lyhentää mekaanisen ventilaation, teho-osaston ja sairaalahoidon kestoa sekä TISS-hoitoa vauvoilla monimutkaisten synnynnäisten sydänvikojen leikkauksen jälkeen.

Rutiininomaisesti potilaita, joiden toipuminen viivästyy ja/tai mekaaninen ventilaatio on pitkittynyt, hoidetaan seuraavasti:

1. Täysi neurologinen tutkimus, aivot TT, toistuva CT aivot 48 tunnin kuluttua, MRI aivohalvausprotokolla, aivostimulanttien lisääminen ja jos kohtauksia kehittyy, epilepsialääkkeet lisätään vastaavasti.
2. Maksaprofiili tarkistettu ja maksatuki lisätty,
3. Munuaisprofiili tarkistettu, munuaistoksisten lääkkeiden lopettaminen, nestekaavio, lääkkeiden munuaisannoksen säätäminen.
4. Verensokeria mitattiin tunnin välein.
5. Sepsiksen valvonta poistamalla pannuviljelmät ja korvaamalla vanhat IV-katetrit parantamalla antibiootteja vastaavasti.

Tämä sisältyy tyypillisesti laitoksen teho-osaston protokollaan. Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on tutkia suun kautta otettavan levotyroksiinin vaikutusta viivästyneellä toipumispotilailla sydänleikkauksen jälkeen.