Ruolo della supplementazione di levotiroxina nel recupero ritardato dopo intervento di cardiochirurgia (L-Thyroxine)

La ricerca indica che l’ipotiroidismo diminuisce la contrattilità cardiaca, riduce la gittata e la frequenza dell’ictus, colpisce l’endotelio vascolare e aumenta il rischio di aterosclerosi, resistenza vascolare sistemica, ipertensione, profilo lipidico aterogenico e anomalie della coagulazione.

È stato segnalato che l’ipotiroidismo è fortemente correlato alle malattie cardiovascolari, alle complicanze respiratorie, alle complicazioni neurologiche e ad una differenza significativa nel tempo di svezzamento dal ventilatore. Una grave disfunzione tiroidea è correlata al rilassamento muscolare e porta alla depressione dei muscoli respiratori e a disturbi del livello di coscienza. Lo stress chirurgico della chirurgia cardiaca potrebbe essere seguito da un processo di recupero prolungato e da una disfunzione cardiaca.

L’esatta fisiologia della malattia tiroidea e la relazione con il post intervento chirurgico cardiaco rimangono poco chiari. Finora mancano prove di analisi statistiche cliniche su larga scala sul tasso di complicanze e sulla mortalità a lungo termine. Gli attuali importanti strumenti di valutazione prognostica come EuroSCORE II e il punteggio della Society of Thoracic Surgeons (STS) non includono la valutazione della funzionalità tiroidea, anche se ha un impatto significativo sul sistema metabolico, cardiovascolare e circolatorio.

Una volta trattati con levotiroxina i pazienti con ipotiroidismo subclinico, la loro forma fisica misurata con una camminata di 6 minuti è significativamente migliorata, è stato inoltre dimostrato che il trattamento con levotiroxina può ottimizzare il trattamento dell'insufficienza cardiaca con funzioni preservate (HFpEF) e dell'insufficienza cardiaca con funzioni ridotte (HFrEF) pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sistolica e ipotiroidismo subclinico (SCH).

Il cuore è uno dei principali bersagli degli ormoni tiroidei, poiché il mantenimento dell’equilibrio dell’ormone eutiroideo è fondamentale per il corretto funzionamento. Inoltre, è stato dimostrato che gli ormoni tiroidei svolgono un ruolo vitale nella riparazione cardiaca dopo un infortunio, oltre al loro ruolo nello sviluppo e nell’omeostasi del metabolismo.

Dopo un intervento chirurgico cardiaco con bypass cardiopolmonare (CPB), tuttavia, i livelli sierici dell'ormone tiroideo sono spesso ridotti, soprattutto nei pazienti pediatrici. Questa è chiamata sindrome del malato eutiroideo (ESS).

È stato riportato che dopo un intervento di cardiochirurgia con CPB, dal 50% al 75% dei pazienti adulti presenta una diminuzione dei livelli sierici di triiodotironina (T3) (ESS di tipo 1) e il 100% dei pazienti pediatrici mostra una diminuzione dei livelli sierici sia di T3 che di tetraiodotironina (T4). ) (tipo 2 ESS).

Poiché l'ESS è stata associata ad un aumento della morbilità dopo un intervento di chirurgia cardiaca, si ritiene che la supplementazione endovenosa di ormoni tiroidei nel periodo postoperatorio sia di beneficio per i neonati e i bambini piccoli. Questo punto di vista è supportato dal più grande studio clinico randomizzato finora, lo studio Triiodothyronine for Infants and Children Undergoing CPB (TRICC), in cui l’analisi dei sottogruppi mostra una significativa riduzione del tempo di ventilazione meccanica, un minore uso di farmaci inotropi e una migliore funzione cardiaca con Supplementazione endovenosa di T3 dopo intervento chirurgico in pazienti pediatrici di età <5 mesi.

Ischemia e riperfusione si verificano durante quasi tutti gli interventi di chirurgia cardiaca e il danno da ischemia/riperfusione miocardica (IRI) è un'importante causa di morbilità e mortalità nel primo periodo postoperatorio dopo un intervento di cardiochirurgia. È stato dimostrato che gli ormoni tiroidei possono limitare l’IRI miocardico attraverso un sottile equilibrio tra le vie di segnalazione proapoptotica e prosopravvivenza. Inoltre, gli ormoni tiroidei possono fornire una protezione contro l’IRI miocardico inducendo il precondizionamento farmacologico. Le prove disponibili indicano anche che la terapia orale perioperatoria con T3 può significativamente attenuare il declino postoperatorio del livello sierico di T3 o mantenere i livelli sierici di T3 totale e libera entro i limiti normali nei pazienti adulti e pediatrici sottoposti a chirurgia cardiaca. Considerato che la somministrazione orale è una via sicura, conveniente e fattibile di farmaci perioperatori. Ciò è stato dimostrato dallo studio pilota clinico monocentrico, prospettico, in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo, che ha coinvolto 40 pazienti che hanno ricevuto una dose di 0,4 mg/kg (gruppo di studio, compressa per la tiroide assunta per via orale una volta al giorno, per 4 giorni prima dell'intervento chirurgico ). In sintesi, questo studio pilota ha dimostrato che i bambini dopo un intervento di cardiochirurgia con CPB sono ad alto rischio di sviluppare ESS postoperatorio. Gli ormoni tiroidei orali a breve termine prima dell'intervento possono ridurre la gravità dell'ESS postoperatorio senza effetti negativi e forniscono una protezione contro l'IRI miocardico aumentando l'espressione di HSP70 e MHCa.

In un altro studio in doppio cieco, controllato con placebo, condotto su 100 bambini con funzione tiroidea normale. I soggetti sono stati sottoposti a intervento di cardiochirurgia e sono stati assegnati in modo casuale durante un periodo di 16 mesi in 2 gruppi (50 nel gruppo con integrazione di tiroxina e 50 nel gruppo con placebo) per determinare se esistesse un'associazione tra l'integrazione orale di tiroxina (T4) e le variazioni dell'indice cardiaco. (CI), insieme ad altri importanti risultati. I soggetti del gruppo di studio hanno ricevuto una dose orale di 5 µg/kg di T4 a partire da 12 ore prima dell'intervento chirurgico e successivamente ogni mattina mentre si trovavano nell'unità di terapia intensiva. I soggetti del gruppo di studio avevano un CI più elevato rispetto al gruppo placebo (CI 0,30 L/min/m2 più alto; P = 0,04).

È stato ben descritto che subito dopo l'inizio del CPB, in particolare del DHCA, la concentrazione dell'ormone stimolante la tiroide aumenta, in risposta alla diminuzione delle concentrazioni di triiodotironina (T3), e che i livelli si ripristinano durante un periodo di giorni, iniziando con l'ormone stimolante la tiroide e seguito da T3, un'entità denominata "sindrome del malato eutiroideo". L'effettiva eziologia di questi cambiamenti non è stata descritta con precisione; tuttavia, sono implicate emodiluizione, ipotermia e infiammazione. Ad oggi, la supplementazione di ormoni tiroidei rimane la terapia di base per la sindrome del malato eutiroideo.

Questo studio, come molti altri, dimostra che la supplementazione perioperatoria di ormoni tiroidei è associata a risultati migliori. Hanno dimostrato che i livelli di ormone tiroideo si riducono significativamente nell’immediato periodo postoperatorio dopo un intervento chirurgico a cuore aperto. La supplementazione orale di T4 migliora l'IC e riduce il fabbisogno inotropo. Inoltre, riduce la durata della ventilazione meccanica, della degenza in terapia intensiva e ospedaliera e del TISS nei neonati dopo un intervento chirurgico per difetti cardiaci congeniti complessi.

Di routine, i pazienti con recupero ritardato e/o ventilazione meccanica prolungata vengono gestiti come segue:

1. Esame neurologico completo, TC cerebrale, TC cerebrale ripetuta dopo 48 ore, protocollo MRI per l'ictus, aggiunta di farmaci stimolanti cerebrali e, in caso di crisi sviluppate, antiepilettici verranno aggiunti di conseguenza.
2. Profilo del fegato controllato e supporto epatico aggiunto,
3. Controllo del profilo renale, interruzione dei farmaci nefrotossici, tabella dei liquidi, aggiustamento della dose renale dei farmaci.
4. Monitoraggio orario della glicemia.
5. Sorveglianza della sepsi prelevando colture pan, sostituendo i vecchi cateteri IV e aggiornando di conseguenza gli antibiotici.

Questo è tipicamente incluso nel protocollo istituzionale di terapia intensiva. Lo scopo principale di questo studio è quello di indagare l'effetto dell'integrazione di levotiroxina orale nei pazienti con recupero ritardato dopo un intervento di chirurgia cardiaca.