Rol van levothyroxinesuppletie bij vertraagd herstel na hartchirurgie (L-Thyroxine)

Onderzoek wijst uit dat hypothyreoïdie de contractiliteit van het hart vermindert, het slagvolume en de slagfrequentie vermindert, het vasculaire endotheel beïnvloedt en het risico op atherosclerose, systemische vasculaire weerstand, hypertensie, atherogene lipidenprofiel en stollingsafwijkingen verhoogt.

Er werd gemeld dat hypothyreoïdie sterk gerelateerd is aan hart- en vaatziekten, ademhalingscomplicaties, neurologische complicaties en een significant verschil in de tijd dat de beademingsmachine wordt afgebouwd. Ernstige schildklierdisfunctie houdt verband met spierontspanning en leidt tot depressie van de ademhalingsspieren en een verstoord bewustzijnsniveau. Chirurgische stress bij hartchirurgie kan worden gevolgd door een langdurig herstelproces en hartdisfunctie.

De exacte fysiologie van schildklieraandoeningen en de relatie met post-hartchirurgie blijven onduidelijk. Tot nu toe ontbreekt het aan grootschalige klinische statistische analyses over het aantal complicaties en de mortaliteit op lange termijn. De huidige belangrijke prognostische beoordelingsinstrumenten zoals EuroSCORE II en de score van de Society of Thoracic Surgeons (STS) omvatten geen beoordeling van de schildklierfunctie, ook al heeft dit een aanzienlijke impact op het metabolische, cardiovasculaire en circulatiesysteem.

Zodra patiënten met subklinische hypothyreoïdie worden behandeld met levothyroxine, wordt hun fysieke conditie, gemeten tijdens een wandeling van 6 minuten, aanzienlijk verbeterd. Ook bleek dat behandeling met levothyroxine de behandeling van hartfalen met behouden functies (HFpEF) en hartfalen met verminderde functies (HFrEF) kan optimaliseren. patiënten met systolische linkerventrikeldisfunctie en subklinische hypothyreoïdie (SCH).

Het hart is een belangrijk doelwit van schildklierhormonen, waarbij het handhaven van de euthyreoïdhormoonbalans van cruciaal belang is voor een goede werking. Bovendien is aangetoond dat schildklierhormonen een cruciale rol spelen bij hartherstel na letsel, afgezien van hun rol bij de ontwikkeling en homeostase van het metabolisme.

Na een hartoperatie met cardiopulmonale bypass (CPB) zijn de serumspiegels van het schildklierhormoon echter vaak verlaagd, vooral bij pediatrische patiënten. Dit wordt het euthyroïd ziek syndroom (ESS) genoemd.

Er is gemeld dat na hartchirurgie met CPB 50% tot 75% van de volwassen patiënten een verlaagde serumspiegel van triiodothyronine (T3) vertoont (type 1 ESS) en dat 100% van de pediatrische patiënten verlaagde serumspiegels van zowel T3 als tetraiodothyronine (T4) vertonen. ) (type 2 ESS).

Omdat ESS in verband is gebracht met een verhoogde morbiditeit na hartchirurgie, wordt aangenomen dat intraveneuze suppletie van schildklierhormonen in de postoperatieve periode gunstig is voor zuigelingen en kleine kinderen. Deze visie wordt ondersteund door het grootste gerandomiseerde klinische onderzoek tot nu toe, het Triiodothyronine for Infants and Children Undergoing CPB (TRICC)-onderzoek, waarin subgroepanalyse een significante vermindering van de mechanische beademingstijd laat zien, minder gebruik van inotrope geneesmiddelen en een betere hartfunctie met intraveneuze T3-suppletie na een operatie bij pediatrische patiënten jonger dan 5 maanden.

Ischemie en reperfusie komen voor tijdens bijna elke hartoperatie en myocardiale ischemie/reperfusieschade (IRI) is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de vroege postoperatieve periode na een hartoperatie. Er is aangetoond dat schildklierhormonen myocardiale IRI kunnen beperken via een fijn evenwicht tussen proapoptotische en pro-survival signaalroutes. Bovendien kunnen schildklierhormonen bescherming bieden tegen myocardiale IRI door farmacologische preconditionering te induceren. Het beschikbare bewijs geeft ook aan dat perioperatieve orale T3-therapie significant de postoperatieve daling van de serum-T3-spiegel te verzachten of de totale en vrije serum-T3-spiegels binnen normale grenzen te houden bij volwassen en pediatrische patiënten die een hartoperatie ondergaan. Gezien het feit dat orale toediening een veilige, gemakkelijke en haalbare route van perioperatieve medicatie is. Dit is bewezen door de single-center, prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde klinische pilotstudie waarbij 40 patiënten een dosis van 0,4 mg/kg kregen (proefgroep, schildkliertablet eenmaal daags oraal ingenomen, gedurende 4 dagen vóór de operatie Samenvattend heeft deze pilotstudie aangetoond dat kinderen na een hartoperatie met CPB een hoog risico lopen om postoperatieve ESS te ontwikkelen. Preoperatief korte termijn orale schildklierhormonen kunnen de ernst van postoperatieve ESS verminderen zonder negatieve effecten en bieden bescherming tegen myocardiale IRI door de HSP70- en MHCa-expressie te verhogen.

In een ander gerapporteerd dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek bij 100 zuigelingen met een normale schildklierfunctie. De proefpersonen ondergingen een hartoperatie en werden gedurende een periode van 16 maanden willekeurig ingedeeld in 2 groepen (50 in de groep die thyroxinesuppletie kreeg en 50 in de placebogroep) om te bepalen of er een verband bestond tussen orale suppletie met thyroxine (T4) en veranderingen in de cardiale index. (CI), samen met andere belangrijke resultaten. De proefpersonen in de onderzoeksgroep kregen een orale dosis van 5 µg/kg T4, beginnend 12 uur vóór de operatie en daarna elke ochtend op de intensive care. De proefpersonen in de onderzoeksgroep hadden een hoger BI dan de placebogroep (BI 0,30 l/min/m2 hoger; P = 0,04).

Er is goed beschreven dat kort na het starten van CPB, met name DHCA, de concentratie schildklierstimulerend hormoon stijgt als reactie op verlaagde concentraties triiodothyronine (T3), en dat de spiegels zich gedurende een periode van dagen herstellen, te beginnen met schildklierstimulerend hormoon en gevolgd door T3, een entiteit die ‘euthyroïd ziek syndroom’ wordt genoemd. Een feitelijke etiologie voor deze veranderingen is niet precies beschreven; Hemodilutie, hypothermie en ontsteking zijn echter in verband gebracht. Tot nu toe blijft suppletie met schildklierhormoon de steunpilaar voor de behandeling van het euthyroïde ziektesyndroom.

Deze studie toont, net als verschillende andere, aan dat perioperatieve suppletie met schildklierhormoon geassocieerd is met betere resultaten. Ze toonden aan dat de schildklierhormoonspiegels aanzienlijk worden verlaagd in de onmiddellijke postoperatieve periode na een openhartoperatie. Orale T4-suppletie verbetert het CI en vermindert de inotrope behoefte. Bovendien vermindert het de duur van de mechanische beademing, het verblijf op de intensive care en het ziekenhuis, en TISS bij zuigelingen na een operatie voor complexe aangeboren hartafwijkingen.

Patiënten met vertraagd herstel en/of langdurige mechanische beademing worden routinematig als volgt behandeld:

1. Volledig neurologisch onderzoek, CT-hersenen, herhaalde CT-hersenen na 48 uur, MRI-beroerteprotocol, toevoeging van hersenstimulerende medicijnen en bij toevallen ontwikkelde anti-epileptica zouden dienovereenkomstig worden toegevoegd.
2. Leverprofiel gecontroleerd en leverondersteuning toegevoegd,
3. Nierprofiel gecontroleerd, stopzetting van nefrotoxische medicijnen, vloeistofgrafiek, aanpassing van de nierdosis van medicijnen.
4. Bloedsuikerspiegel wordt elk uur gecontroleerd.
5. Surveillance bij sepsis door het verwijderen van panculturen, het vervangen van oude IV-katheters en het dienovereenkomstig upgraden van antibiotica.

Dit is doorgaans opgenomen in het institutionele ICU-protocol. Het primaire doel van deze studie is het onderzoeken van het effect van suppletie van orale levothyroxine bij patiënten met vertraagd herstel na een hartoperatie.