Hrudní spinální versus hrudní epidurální anestezie pro pacienty s chronickou obstrukční plicní nemocí podstupující perkutánní nefrolitotomii vleže na zádech pro léčbu ledvinových kamenů.

Účelem této studie je identifikovat a zhodnotit výsledky pacienta a porovnat použití buď hrudní spinální anestezie (TSA) nebo kontinuální hrudní epidurální anestezie (CTEA) jako jediné PNL anestezie pro kamennou ledvinu u pacientů s CHOPN.

Materiály a metody:

Po schválení Etickou komisí pro vědecký výzkum Lékařské fakulty Univerzity Sohag bude od všech pacientů odebrán písemný informovaný souhlas.

Kritéria zařazení:

- 100 pacientů ve věku 45–80 let s třídami fyzického stavu ASA (II a III), kteří si stěžovali na CHOPN, naplánované na různé elektivní (PNL) pro renální kameny. Všichni pacienti věděli, že mají CHOPN se stadiem I-III (mírné až těžké omezení průtoku vzduchu) s usilovným výdechovým objemem za 1 s (FEV1)/usilovanou vitální kapacitou (FVC) nižším než 70 % normální hodnoty.

Kritéria vyloučení:

Pacienti odmítají neuraxiální anestezii a preferují GA. Lokální infekce zad. Deformace bederní nebo hrudní páteře. Koagulopatie nebo dysfunkce krevních destiček. Diabetičtí pacienti s periferní nebo centrální neurologickou dysfunkcí. Systolický tlak v plicní tepně vyšší než 50 mmHg. Obezita (BMI >30). Třída fyzického stavu ASA nižší než III. PaCO2 více než 45 mmHg a PaO2 méně než 60 mmHg na vzduchu v místnosti.

-Pacienti s alergií na lokální anestetika (LA). Po příjezdu na operační sál byla zavedena širokoprůchodová periferní intravenózní linka a centrální linka. Byl zaznamenán centrální žilní tlak na základní úrovni a poté bylo podáno 500 ml laktátového Ringerova roztoku. Průnik arteriální linie do radiální tepny nezávislé paže pro odběr arteriálních krevních plynů (ABG) a invazivní monitorování krevního tlaku po zajištění pozitivního Allenova testu. Do sledování bylo zahrnuto EKG, pulzní oxymetrie, neinvazivní krevní tlak, dechová frekvence (RR), teplota kůže a průtok moči.

Pacienti byli náhodně rozděleni do dvou stejných skupin, v každé bylo 50 pacientů.

První skupina: Hrudní a spinální anestezie (skupina TSA):

Tato skupina dostala segmentální hrudní spinální anestezii, nejprve antiseptický přípravek na čištění kůže, poté 1% lidokain infiltrující kůži v místě vpichu. Pacienti byli uloženi do laterálního dekubitu nebo do sedu a punkce byla provedena paramediánním přístupem v průsečíku T5-T6 nebo T6-T7 u všech pacientů řezací jehlou 27G (GMS). Stylet jehly byl odstraněn a náboj byl pozorován na volný tok CSF; jakmile byl průtok čirého CSF ​​injikován 4 ml izobarického bupivakainu 0,5 % plus 0,5 ml 250 ug morfinu. Poté byl pacient uložen do polohy vleže.

Druhá skupina: Hrudní epidurální anestezie (skupina TEA) Epidurální jehla bude tak, jak je zavedena V prostoru T6-8. Po ověření epidurálního prostoru technikou ztráty odporu byla injikována zkušební dávka 2 ml 0,5% bupivakainu. Ve směru Cephalad byl epidurální katétr zaveden 3 cm do epidurálního prostoru. Celková dávka 8-12 ml 0,5% prostého bupivakainu byla podána do epidurálního katétru ve 4ml rozdělených alikvotech v 5minutových intervalech po potvrzení polohy katétru. Bilaterální senzorický blok v obou středních klavikulárních liniích byl testován každé 2 minuty na ztrátu pocitu píchnutí špendlíkem. Po 15 minutách bylo podáno dalších 3-5 ml bupivakainu, pokud hladina senzorického bloku byla stále pod T5. Epidurální anestezie byla zachována, když byla injikována jedna čtvrtina až jedna třetina počáteční dávky LA.

IF k senzorické regresi došlo ve dvou částech. Pro pooperační analgezii byla zachována epidurální infuze směsi 0,125 procenta bupivakainu rychlostí 6-10 ml/h, s úpravou rychlosti infuze podle VAS a vedlejších účinků.

Kyslík byl všem pacientům dodáván nosním katetrem rychlostí 2 l/min. Intraoperační hypotenze [průměrný arteriální tlak (MAP) <20 % předoperační hodnoty] byla léčena intravenózním 5 mg efedrinu v přírůstcích, Bradykardie [srdeční frekvence (HR) <55 tepů/min] byla léčena 0,5-2 mg intravenózního atropinu a zvracení bylo léčeno intravenózním 10 mg metoklopramidu. Po operaci byli všichni pacienti přemístěni na chirurgickou PACU za účelem monitorování, klinického hodnocení a řešení jakéhokoli problému.

Doplňkové epidurální injekce budou podávány v alikvotech 5 ml isobarického bupivakainu 0,5 % pouze v případě, že senzorický blok znovu vysévá pod T5 dermatom a systémová léčiva nedokážou potlačit bolest.

Intraoperační dráždivost byla léčena přejištěním a bolus midazolamu 1-2 mg intravenózně. Konverze na GA byla provedena v případech, kdy se chirurgové potýkali s technickou obtížností operace nebo v případě nespokojenosti pacienta s regionální anestezií kdykoli během výkonu.

Data, která byla zaznamenána;

1. Demografické údaje pacienta (věk, tělesná hmotnost, poměr pohlaví, třídy ASA PS, trvání operace a ztráta krve).
2. Technická snadnost zavádění jehly a navlékání katetru skrz ni. Míra lehkosti je klasifikována jako velmi snadná, snadná, obtížná a velmi obtížná.
3. VAS skóre bolesti jako pooperační analgezie bylo hodnoceno VAS každé 2 hodiny.
4. Motorická blokáda byla hodnocena modifikovanou Bromageovou stupnicí před zahájením operace, motorická blokáda na konci operace, regrese bloku v minutách (0 pacient může flektovat nataženou nohu v kyčli, 1 může flektovat koleno, ale nemůže ohýbat nataženou nohu noha, 2 nemůže hýbat pouze nohou, 3 nemůže hýbat nohou).
5. Hemodynamické změny: HR a MAP, předoperačně (základní hodnoty), intraoperačně každých 5 minut do prvních 30 minut, poté každých 15 minut do 4 hodin a pooperačně 1 hodinu po operaci,
6. Respirační změny: RR (min), PaCO2 (mmHg) a PaO2 (mmHg) předoperačně (základní hodnoty), intraoperačně za 30 min, 1 h, na konci operace a pooperačně 1 h po operaci
7. Výskyt různých nežádoucích účinků, jako je hypotenze (MAP<20 % výchozí hodnoty), bradykardie (HR<55 b/m), zvracení, pruritus, respirační deprese (RR<8 dechů/min.
8. Pacient byl po totální regresi bloku propuštěn z postestetické péče (PACU) za předpokladu, že pooperační bolest bude dobře tlumena systémovými analgetiky; ve formě ketoloraku 30 mg IV, paracetamolu 1 g IV a/nebo nalbufinu 5-20 mg IM, kdykoliv je potřeba. Epidurální katétry byly odstraněny těsně před propuštěním pacientů na jejich oddělení.
9. Spokojenost pacienta a chirurga byla hodnocena pomocí čtyřbodové škály (4 je vynikající, 3 je dobrá, 2 je uspokojivá a 1 je špatná) a délka pobytu na JIP. Závažnost bolesti byla hodnocena pomocí VAS pooperačně za 2, 6, 12 a 24 hodin.