Грудная спинальная и торакальная эпидуральная анестезия у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, перенесших чрескожную нефролитотомию на спине для лечения камней в почках.

Цель настоящего исследования — выявить и оценить результаты лечения пациентов, а также сравнить использование торакально-спинальной анестезии (TSA) или непрерывной торакальной эпидуральной анестезии (CTEA) в качестве одиночной анестезии PNL при камнях почек у пациентов с ХОБЛ.

Материалы и методы:

После одобрения Этического комитета научных исследований медицинского факультета Университета Сохаг у всех пациентов будет получено письменное информированное согласие.

Критерии включения:

- Сто пациентов 45-80 лет, с классами физического статуса по ASA (II и III) с жалобами на ХОБЛ, назначены на различные факультативные мероприятия (ПНЛ) по поводу камней в почках. Все пациенты знали, что у них ХОБЛ I-III стадии (ограничение скорости воздушного потока от легкой до тяжелой степени) с объемом форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1)/форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) менее 70% от нормального значения.

Критерии исключения:

Пациенты отказываются от нейроаксиальной анестезии и предпочитают ГА. Местная инфекция спины. Деформация поясничного или грудного отдела позвоночника. Коагулопатия или дисфункция тромбоцитов. Больные диабетом с периферической или центральной неврологической дисфункцией. Систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст. Ожирение (ИМТ >30). Класс физического состояния по АСА ниже III. PaCO2 более 45 мм рт. ст. и PaO2 менее 60 мм рт. ст. в воздухе помещения.

-Пациенты с аллергией на местные анестетики (МА). По прибытии в операционную были установлены периферический внутривенный катетер широкого диаметра и центральный катетер. Регистрировали базовый уровень центрального венозного давления, а затем давали 500 мл раствора Рингера с лактатом. Проникновение артериальной линии в лучевую артерию независимой руки для отбора проб газов артериальной крови (ГК) и инвазивного мониторинга артериального давления после получения положительного результата теста Аллена. В мониторинг включали ЭКГ, пульсоксиметрию, неинвазивное артериальное давление, частоту дыхания (ЧД), температуру кожи и скорость потока мочи.

Пациенты были случайным образом разделены на две равные группы по 50 человек в каждой.

Первая группа: Торакально-спинальная анестезия (группа ТСА):

Данная группа получала сегментарную торакально-спинномозговую анестезию, сначала антисептический препарат для очистки кожи, затем 1% лидокаин, инфильтрирующий кожу в месте пункции. Пациентов укладывали в положение лежа на боку или сидя, а пункцию проводили парамедианным доступом на пересечении Т5-Т6 или Т6-Т7 у всех пациентов с помощью режущей иглы 27G (GMS). Стилет иглы удалили и проверили на предмет свободного оттока спинномозговой жидкости; после выделения прозрачной спинномозговой жидкости вводили 4 мл изобарического 0,5% бупивакаина плюс 0,5 мл 250 мкг морфина. Затем пациента укладывали в положение лежа.

Вторая группа: торакальная эпидуральная анестезия (группа TEA). Эпидуральную иглу вводят в месте Т6-8. После проверки эпидурального пространства методом потери сопротивления вводили тестовую дозу 2 мл 0,5% бупивакаина. В цефаладном направлении эпидуральный катетер вводили в эпидуральное пространство на 3 см. Общая доза 8-12 мл 0,5-процентного простого бупивакаина вводилась в эпидуральный катетер разделенными аликвотами по 4 мл с 5-минутными интервалами после подтверждения положения катетера. Двустороннюю сенсорную блокаду по обеим среднеключичным линиям проверяли каждые 2 минуты на предмет потери ощущения укола. Через 15 минут вводили дополнительно 3–5 мл бупивакаина, если уровень сенсорного блока все еще был ниже Т5. Эпидуральная анестезия сохранялась при введении от одной четверти до одной трети начальной дозы МА.

ЕСЛИ сенсорная регрессия происходила в двух частях. Для послеоперационного обезболивания сохраняли эпидуральную инфузию смеси 0,125% бупивакаина со скоростью 6-10 мл/ч с коррекцией скорости инфузии по ВАШ и побочным эффектам.

Всем пациентам кислород подавали через назальный катетер со скоростью 2 л/мин. Интраоперационную гипотонию (среднее артериальное давление (САД) <20% от предоперационного значения) лечили внутривенным введением 5 мг эфедрина с шагом, брадикардию (частота сердечных сокращений (ЧСС) <55 уд/мин) лечили внутривенным введением 0,5–2 мг атропина и рвоту лечили внутривенным введением 10 мг метоклопрамида. После операции все пациенты были переведены в хирургическое отделение интенсивной терапии для наблюдения, клинической оценки и решения любых проблем.

Дополнительные эпидуральные инъекции будут проводиться в аликвотах по 5 мл изобарического бупивакаина 0,5% только в том случае, если сенсорный блок вновь возникает ниже дерматома Т5, а системные препараты не могут контролировать боль.

Интраоперационную раздражительность лечили успокоением и болюсным введением мидазолама в дозе 1–2 мг внутривенно. Переход на ГА производился в тех случаях, когда хирурги сталкивались с техническими трудностями операции или в случае неудовлетворенности пациентов региональной анестезией на любом этапе процедуры.

Данные, которые были записаны;

1. Демографические данные пациента (возраст, масса тела, соотношение полов, классы ASA PS, продолжительность операции и кровопотеря).
2. Техническая простота введения иглы и проведения через нее катетера. По степени легкости делятся на очень легкие, легкие, трудные и очень трудные.
3. Оценка боли по ВАШ, поскольку послеоперационная анальгезия оценивалась по ВАШ каждые 2 часа.
4. Моторную блокаду оценивали по модифицированной шкале Бромаджа перед началом операции, моторную блокаду в конце операции, регрессию блокады в минутах (0 пациент может согнуть выпрямленную ногу в бедре, 1 может согнуть колено, но не может согнуть выпрямленную ногу). нога, 2 не может двигать только ногой, 3 не может двигать ногой).
5. Гемодинамические изменения: ЧСС и САД до операции (исходные значения), интраоперационно каждые 5 минут до первых 30 минут, затем каждые 15 минут до 4 часов и после операции через 1 час после операции.
6. Дыхательные изменения: RR (мин), PaCO2 (мм рт. ст.) и PaO2 (мм рт. ст.) до операции (исходные значения), интраоперационно через 30 мин, 1 час, в конце операции и после операции через 1 час после операции.
7. Частота возникновения различных побочных эффектов, таких как артериальная гипотензия (САД<20% от исходного значения), брадикардия (ЧСС<55 уд/мин), рвота, зуд, угнетение дыхания (ЧСС<8 вдох/мин.
8. Пациент был выписан из послеанестезиологического отделения (ПАКУ) после полной регрессии блокады при условии, что послеоперационная боль будет хорошо контролироваться системными анальгетиками; в виде кетолорака 30 мг внутривенно, парацетамола 1 г внутривенно и/или налбуфина 5–20 мг внутримышечно при необходимости. Эпидуральные катетеры удаляли непосредственно перед выпиской пациентов в соответствующие палаты.
9. Удовлетворенность пациента и хирурга оценивалась по четырехбалльной шкале (4 — отлично, 3 — хорошо, 2 — удовлетворительно и 1 — плохо), а также продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии. Выраженность боли оценивали по ВАШ после операции через 2, 6, 12 и 24 часа.