Anestesia espinal torácica versus anestesia epidural torácica para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sometidos a nefrolitotomía percutánea en decúbito supino para el tratamiento de cálculos renales.

El propósito del presente estudio es identificar y evaluar el resultado del paciente y comparar el uso de anestesia espinal torácica (TSA) o anestesia epidural torácica continua (CTEA) como anestesia PNL única para cálculos renales en pacientes con EPOC.

Materiales y métodos:

Después de la aprobación del Comité Ético de Investigación Científica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sohag, se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.

Criterios de inclusión:

- Cien pacientes de 45 a 80 años, con clases de estado físico ASA (II y III) que consultan por EPOC programados para diversas electivas (PNL) por cálculos renales. Todos los pacientes sabían que tenían EPOC en estadios I-III (limitación del flujo aéreo de leve a grave) con volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) inferior al 70% del valor normal.

Criterios de exclusión:

Los pacientes rechazan la anestesia neuroaxial y prefieren GA. Infección local de espalda. Deformidad de la columna lumbar o torácica. Coagulopatía o disfunción plaquetaria. Pacientes diabéticos con disfunción neurológica periférica o central. Presión sistólica de la arteria pulmonar superior a 50 mmHg. Obesidad (IMC >30). Clase de estado físico ASA inferior a III. PaCO2 superior a 45 mmHg y PaO2 inferior a 60 mmHg en aire ambiente.

-Pacientes con alergia a fármacos anestésicos locales (AL). Al llegar al quirófano, se insertó una vía intravenosa periférica de gran calibre y una vía central. Se registró la presión venosa central a nivel básico y luego se administraron 500 ml de solución de Ringer lactato. Penetración de la línea arterial en la arteria radial del brazo no dependiente para muestreo de gases en sangre arterial (ABG) y monitorización invasiva de la presión arterial después de garantizar una prueba de Allen positiva. En la monitorización se incluyeron ECG, oximetría de pulso, presión arterial no invasiva, frecuencia respiratoria (RR), temperatura de la piel y flujo de orina.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos iguales, de 50 pacientes en cada uno.

Primer grupo: Anestesia espinal torácica (grupo TSA):

Este grupo recibió anestesia espinal torácica segmentaria, primero una preparación antiséptica para limpiar la piel y luego lidocaína al 1% que se infiltraba en la piel en el lugar de la punción. Los pacientes se colocaron en decúbito lateral o sentado y la punción se realizó mediante un abordaje paramediano en la intersección de T5-T6 o T6-T7 en todos los pacientes con una aguja de corte de 27G (GMS). Se retiró el estilete de la aguja y se observó que el cubo fluyera libremente de LCR; una vez finalizado el flujo de LCR claro, se inyectaron 4 ml de bupivacaína isobárica al 0,5% más 0,5 ml de 250 ug de morfina. Luego se colocó al paciente en posición supina.

El segundo grupo: Anestesia epidural torácica (Grupo TEA) La aguja epidural se insertará en el espacio T6-8. Después de la verificación del espacio epidural mediante técnica de pérdida de resistencia, se inyectó una dosis de prueba de 2 ml de bupivacaína al 0,5%. En dirección Cefalad, el catéter epidural se introdujo 3 cm en el espacio epidural. Se administró una dosis total de 8-12 ml de bupivacaína simple al 0,5 por ciento al catéter epidural en alícuotas divididas de 4 ml a intervalos de 5 minutos después de la confirmación de la posición del catéter. El bloqueo sensorial bilateral en ambas líneas medioclaviculares se probó cada 2 minutos para detectar pérdida de la sensación de pinchazo. Después de 15 minutos, se administraron 3-5 ml adicionales de bupivacaína si el nivel de bloqueo sensorial todavía estaba por debajo de T5. La anestesia epidural se mantuvo cuando se inyectó entre un cuarto y un tercio de la dosis inicial de LA.

La regresión sensorial IF se produjo en dos partes. Para la analgesia posoperatoria, se mantuvo la infusión epidural de una mezcla de bupivacaína al 0,125 por ciento a una velocidad de 6 a 10 ml/h, con ajuste de la velocidad de infusión según la EVA y los efectos secundarios.

A todos los pacientes se les suministró oxígeno mediante un catéter nasal a una velocidad de 2 l/min. La hipotensión intraoperatoria [presión arterial media (PAM) <20% del valor preoperatorio] se trató con 5 mg de efedrina intravenosa en incrementos, la bradicardia [frecuencia cardíaca (FC) <55 latidos/min] se trató con 0,5-2 mg de atropina intravenosa y la Los vómitos se trataron con 10 mg de metoclopramida por vía intravenosa. Después de la cirugía, todos los pacientes fueron trasladados a la PACU quirúrgica para seguimiento, evaluación clínica y tratamiento de cualquier problema.

Se administrarán inyecciones epidurales suplementarias en alícuotas de 5 ml de bupivacaína isobárica al 0,5% solo si el bloqueo sensorial vuelve a aparecer por debajo del dermatoma T5 y los fármacos sistémicos no pueden controlar el dolor.

La irritabilidad intraoperatoria se trató con tranquilización y bolo de midazolam de 1 a 2 mg por vía intravenosa. La conversión a GA se realizó en los casos en que los cirujanos enfrentaron una dificultad técnica de la cirugía o en caso de falta de satisfacción del paciente con la anestesia regional en cualquier momento durante el procedimiento.

Datos que fueron registrados;

1. Datos demográficos del paciente (edad, peso corporal, proporción de sexos, clases de ASA PS, duración de la cirugía y pérdida de sangre).
2. Facilidad técnica para la inserción de la aguja y el paso del catéter a través de ella. El grado de facilidad se clasifica en muy fácil, fácil, difícil y muy difícil.
3. La puntuación EVA para el dolor según la analgesia posoperatoria se evaluó mediante la EVA cada 2 h.
4. El bloqueo motor se evaluó mediante la escala de Bromage modificada antes de iniciar la cirugía, bloqueo motor al finalizar la cirugía, regresión del bloqueo en minutos (0 el paciente puede flexionar la pierna extendida a la altura de la cadera, 1 puede flexionar la rodilla pero no puede flexionar la pierna extendida pierna, 2 no pueden mover solo el pie, 3 no pueden mover el pie).
5. Cambios hemodinámicos: FC y PAM, preoperatoriamente (valores basales), intraoperatoriamente cada 5 minutos hasta los primeros 30 minutos, luego cada 15 minutos hasta las 4 horas, y postoperatoriamente 1 h después de la cirugía.
6. Cambios respiratorios: RR (min), PaCO2 (mmHg) y PaO2 (mmHg) preoperatoriamente (valores basales), intraoperatoriamente a los 30 min, 1 h, al final de la cirugía y postoperatoriamente 1 h después de la cirugía.
7. La incidencia de diversos efectos secundarios como hipotensión (PAM <20% del valor inicial), bradicardia (FC <55 b/m), vómitos, prurito, depresión respiratoria (RR <8 respiraciones/min.
8. El paciente fue dado de alta de la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) después de la regresión total del bloqueo, siempre que el dolor postoperatorio esté bien controlado con analgésicos sistémicos; en forma de ketolorac 30 mg IV, paracetamol 1 g IV y/o nalbufina 5-20 mg IM cuando sea necesario. Los catéteres epidurales se retiraron justo antes del alta de los pacientes a sus respectivas salas.
9. La satisfacción del paciente y del cirujano se evaluó mediante una escala de cuatro puntos (4 es excelente, 3 es bueno, 2 es satisfactorio y 1 es malo) y la duración de la estancia en la UCI. La gravedad del dolor se evaluó mediante EVA posoperatoriamente a las 2, 6, 12 y 24 h.