Anestesia spinale toracica rispetto a quella epidurale toracica per pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica sottoposti a nefrolitotomia percutanea supina per la gestione dei calcoli renali.

Lo scopo del presente studio è identificare e valutare l'esito del paziente e confrontare l'uso dell'anestesia spinale toracica (TSA) o dell'anestesia epidurale toracica continua (CTEA) come singola anestesia PNL per calcoli renali nei pazienti con BPCO.

Materiali e metodi:

Dopo l'approvazione del Comitato Etico per la Ricerca Scientifica, Facoltà di Medicina, Università di Sohag, a tutti i pazienti verrà raccolto il consenso informato scritto.

Criteri di inclusione:

- Cento pazienti di età compresa tra 45 e 80 anni, con classi di stato fisico ASA (II e III) che lamentavano BPCO programmati per vari elettivi (PNL) per calcoli renali. Tutti i pazienti sapevano di avere una BPCO di stadio I-III (limitazione al flusso aereo da lieve a grave) con volume espiratorio forzato in 1 s (FEV1)/capacità vitale forzata (FVC) inferiore al 70% del valore normale.

Criteri di esclusione:

I pazienti rifiutano l'anestesia neuroassiale e preferiscono GA. Infezione locale della schiena. Deformità della colonna lombare o toracica. Coagulopatia o disfunzione piastrinica. Pazienti diabetici con disfunzione neurologica periferica o centrale. Pressione sistolica dell'arteria polmonare superiore a 50 mmHg. Obesità (IMC >30). Classe di stato fisico ASA inferiore a III. PaCO2 superiore a 45 mmHg e PaO2 inferiore a 60 mmHg nell'aria ambiente.

-Pazienti con allergia ai farmaci anestetici locali (LA). All'arrivo in sala operatoria sono state inserite una linea endovenosa periferica a canale largo ed una linea centrale. È stata registrata la pressione venosa centrale al livello base e quindi sono stati somministrati 500 ml di soluzione di Ringer lattato. Penetrazione della linea arteriosa nell'arteria radiale del braccio non dipendente per il campionamento dei gas del sangue arterioso (ABG) e il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa dopo aver assicurato un test di Allen positivo. Nel monitoraggio sono stati inclusi l'ECG, la pulsossimetria, la pressione sanguigna non invasiva, la frequenza respiratoria (RR), la temperatura cutanea e la velocità del flusso di urina.

I pazienti sono stati assegnati in modo casuale in due gruppi uguali, di 50 pazienti ciascuno.

Primo gruppo: Anestesia spinale toracica (gruppo TSA):

Questo gruppo ha ricevuto un'anestesia spinale toracica segmentale, prima una preparazione antisettica per pulire la pelle, poi lidocaina all'1% infiltrata nella pelle nel sito della puntura. I pazienti sono stati posti in decubito laterale o in posizione seduta e la puntura è stata eseguita tramite approccio paramediano all'intersezione di T5-T6 o T6-T7 in tutti i pazienti con un ago tagliente da 27G (GMS). Il mandrino dell'ago è stato rimosso ed è stato osservato il libero flusso del liquido cerebrospinale nel raccordo; Una volta terminato il flusso di liquido cerebrospinale limpido, sono stati iniettati 4 ml di bupivacaina isobarica allo 0,5% più 0,5 ml di 250 ug di morfina. Il paziente è stato quindi posto in posizione supina.

Il secondo gruppo: Anestesia epidurale toracica (Gruppo TEA) L'ago epidurale sarà inserito nello spazio T6-8. Dopo la verifica dello spazio epidurale mediante tecnica di perdita di resistenza, è stata iniettata una dose di prova di 2 ml di bupivacaina allo 0,5%. In direzione cefalica, il catetere epidurale è stato inserito per 3 cm nello spazio epidurale. Una dose totale di 8-12 ml di bupivacaina semplice allo 0,5% è stata somministrata al catetere epidurale in aliquote divise da 4 ml a intervalli di 5 minuti dopo la conferma della posizione del catetere. Il blocco sensoriale bilaterale in entrambe le linee emiclaveari è stato testato ogni 2 minuti per la perdita della sensazione di puntura di spillo. Dopo 15 minuti, venivano somministrati altri 3-5 ml di bupivacaina se il livello di blocco sensoriale era ancora al di sotto di T5. L'anestesia epidurale è stata mantenuta quando è stato iniettato da un quarto a un terzo della dose iniziale di LA.

SE la regressione sensoriale si è verificata in due parti. Per l'analgesia postoperatoria, è stata mantenuta l'infusione epidurale di una miscela di bupivacaina allo 0,125% a una velocità di 6-10 ml/h, con aggiustamento della velocità di infusione in base alla VAS e agli effetti collaterali.

L'ossigeno è stato fornito a tutti i pazienti tramite un catetere nasale ad una velocità di 2 L/min. L'ipotensione intraoperatoria [pressione arteriosa media (MAP) <20% del valore preoperatorio] è stata trattata con 5 mg di efedrina per via endovenosa con incrementi, la bradicardia [frequenza cardiaca (FC) <55 battiti/min] è stata trattata con 0,5-2 mg di atropina per via endovenosa e la il vomito è stato trattato con metoclopramide 10 mg per via endovenosa. Dopo l'intervento, tutti i pazienti sono stati trasferiti nel PACU chirurgico per il monitoraggio, la valutazione clinica e la gestione di eventuali problemi.

Iniezioni epidurali supplementari verranno somministrate in aliquote di 5 ml di bupivacaina isobarica allo 0,5% solo se il blocco sensoriale si diffonde sotto il dermatomero T5 e i farmaci sistemici non possono controllare il dolore.

L'irritabilità intraoperatoria è stata trattata con rassicurazione e midazolam in bolo di 1-2 mg per via endovenosa. La conversione a GA è stata effettuata nei casi in cui i chirurghi hanno dovuto affrontare difficoltà tecniche dell'intervento o in caso di insoddisfazione del paziente con l'anestesia regionale in qualsiasi momento durante la procedura.

Dati che sono stati registrati;

1. Dati demografici del paziente (età, peso corporeo, rapporto tra i sessi, classi ASA PS, durata dell'intervento e perdita di sangue).
2. Facilità tecnica di inserimento dell'ago e di passaggio del catetere. Il grado di facilità è classificato come molto facile, facile, difficile e molto difficile.
3. Punteggio VAS per il dolore poiché l'analgesia postoperatoria è stata valutata dalla VAS ogni 2 ore.
4. Il blocco motorio è stato valutato mediante la scala di Bromage modificata prima dell'inizio dell'intervento, blocco motorio alla fine dell'intervento, regressione del blocco in minuti (0 il paziente può flettere la gamba estesa all'anca, 1 può flettere il ginocchio ma non può flettere la gamba estesa gamba, 2 non può muovere solo il piede, 3 non può muovere il piede).
5. Cambiamenti emodinamici: HR e MAP, prima dell'intervento (valori basali), durante l'intervento ogni 5 minuti fino ai primi 30 minuti, quindi ogni 15 minuti fino a 4 ore e dopo l'intervento a 1 ora dall'intervento,
6. Cambiamenti respiratori: RR (min), PaCO2 (mmHg) e PaO2 (mmHg) prima dell'intervento (valori basali), intraoperatorio a 30 minuti, 1 ora, alla fine dell'intervento e postoperatorio a 1 ora dopo l'intervento
7. L’incidenza di vari effetti collaterali quali ipotensione (MAP<20% del valore basale), bradicardia (HR<55 b/m), vomito, prurito, depressione respiratoria (RR<8 respiri/min.
8. Il paziente è stato dimesso dal reparto di terapia postanestetica (PACU) dopo la totale regressione del blocco, a condizione che il dolore postoperatorio fosse ben controllato dagli analgesici sistemici; sotto forma di ketolorac 30 mg IV, paracetamolo 1 g IV e/o nalbufina 5-20 mg IM ogni volta necessario. I cateteri epidurali sono stati rimossi appena prima della dimissione dei pazienti nei rispettivi reparti.
9. La soddisfazione del paziente e del chirurgo è stata valutata utilizzando una scala a quattro punti (4 significa eccellente, 3 è buona, 2 è soddisfacente e 1 è scarsa) e la durata della degenza in terapia intensiva. La gravità del dolore è stata valutata tramite VAS dopo l'intervento a 2, 6, 12 e 24 ore.