Znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej a znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc poddawanych przezskórnej nefrolitotomii w pozycji leżącej w celu leczenia kamieni nerkowych.

Celem obecnego badania jest identyfikacja i ocena wyników leczenia pacjenta oraz porównanie stosowania znieczulenia rdzeniowego w odcinku piersiowym (TSA) lub ciągłego znieczulenia zewnątrzoponowego w klatce piersiowej (CTEA) jako pojedynczego znieczulenia PNL w przypadku kamicy nerkowej u pacjentów z POChP.

Materiały i metody:

Po zatwierdzeniu przez Komisję Etyki Badań Naukowych Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Sohag od wszystkich pacjentów zostanie pobrana pisemna świadoma zgoda.

Kryteria włączenia:

- Stu pacjentów w wieku 45-80 lat, w klasach stanu fizycznego ASA (II i III) skarżących się na POChP, zapisanych na różne zabiegi planowe (PNL) z powodu kamicy nerkowej. Wszyscy pacjenci wiedzieli, że chorują na POChP w stadiach I-III (łagodne do ciężkiego ograniczenia przepływu powietrza) z natężoną objętością wydechową w 1 s (FEV1)/natężoną pojemnością życiową (FVC) mniejszą niż 70% wartości prawidłowej.

Kryteria wykluczenia:

Pacjenci odrzucają znieczulenie neuroosiowe i preferują GA. Miejscowa infekcja pleców. Deformacja kręgosłupa lędźwiowego lub piersiowego. Koagulopatia lub dysfunkcja płytek krwi. Pacjenci z cukrzycą i obwodowymi lub ośrodkowymi dysfunkcjami neurologicznymi. Ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej większe niż 50 mmHg. Otyłość (BMI >30). Klasa stanu fizycznego ASA niższa niż III. PaCO2 powyżej 45 mmHg i PaO2 poniżej 60 mmHg w powietrzu pokojowym.

-Pacjenci z alergią na leki znieczulające miejscowo (LA). Po przybyciu na salę operacyjną założono obwodową linię dożylną o szerokim otworze i linię centralną. Rejestrowano ośrodkowe ciśnienie żylne na poziomie podstawowym, a następnie podawano 500 ml mleczanowego roztworu Ringera. Penetracja linii tętniczej do tętnicy promieniowej niezależnego ramienia w celu pobrania gazometrii krwi tętniczej (ABG) i inwazyjnego monitorowania ciśnienia krwi po zapewnieniu dodatniego wyniku testu Allena. Monitorowaniu uwzględniono EKG, pulsoksymetrię, nieinwazyjne ciśnienie krwi, częstość oddechów (RR), temperaturę skóry i natężenie przepływu moczu.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do dwóch równych grup po 50 pacjentów w każdej.

Grupa pierwsza: Znieczulenie piersiowo-kręgosłupowe (grupa TSA):

Grupa ta otrzymywała znieczulenie segmentowe odcinka piersiowego kręgosłupa, najpierw preparat antyseptyczny do oczyszczania skóry, następnie 1% lidokainę infiltrującą skórę w miejscu nakłucia. Pacjentów ułożono w pozycji bocznej lub siedzącej, a u wszystkich pacjentów nakłucie wykonano z dostępu paramedianowego w miejscu przecięcia T5-T6 lub T6-T7, za pomocą igły tnącej 27G (GMS). Usunięto mandryn igły i obserwowano, czy w piaście występuje swobodny przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego; po wypływie klarownego płynu mózgowo-rdzeniowego wstrzyknięto 4 ml izobarycznej bupiwakainy 0,5% plus 0,5 ml 250 µg morfiny. Następnie pacjenta ułożono w pozycji leżącej.

Grupa druga: Znieczulenie zewnątrzoponowe piersiowe (Grupa TEA) Igła zewnątrzoponowa zostanie wprowadzona tak, jak została wprowadzona. W przestrzeni T6-8. Po weryfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej metodą utraty oporu wstrzyknięto próbną dawkę 2 ml 0,5% bupiwakainy. W kierunku Cephalad cewnik zewnątrzoponowy wkręcono na głębokość 3 cm w przestrzeń zewnątrzoponową. Do cewnika zewnątrzoponowego podawano całkowitą dawkę 8-12 ml 0,5% zwykłej bupiwakainy w 4 ml podzielonych porcjach w odstępach 5 minut po potwierdzeniu położenia cewnika. Obustronną blokadę czuciową w obu liniach środkowo-obojczykowych badano co 2 minuty pod kątem utraty czucia ukłucia szpilką. Po 15 minutach podano dodatkowe 3-5 ml bupiwakainy, jeśli poziom blokady czucia był nadal poniżej T5. Znieczulenie zewnątrzoponowe utrzymywano po wstrzyknięciu od jednej czwartej do jednej trzeciej początkowej dawki LA.

JEŻELI regresja sensoryczna wystąpiła w dwóch częściach. W celu znieczulenia pooperacyjnego utrzymywano wlew zewnątrzoponowy mieszaniny 0,125% bupiwakainy z szybkością 6–10 ml/h, z dostosowaniem szybkości wlewu na podstawie VAS i działań niepożądanych.

Wszystkim pacjentom tlen dostarczano przez cewnik donosowy z szybkością 2 l/min. Śródoperacyjne niedociśnienie [średnie ciśnienie tętnicze (MAP) <20% wartości przedoperacyjnej] leczono dożylną efedryną w dawce 5 mg stopniowo, bradykardię [tętno (HR) <55 uderzeń/min] leczono dożylną atropiną w dawce 0,5–2 mg, a wymioty leczono dożylnym podawaniem 10 mg metoklopramidu. Po operacji wszystkich pacjentów przeniesiono na oddział chirurgiczny PACU w celu monitorowania, oceny klinicznej i leczenia wszelkich problemów.

Dodatkowe zastrzyki zewnątrzoponowe będą podawane w porcjach po 5 ml izobarycznej bupiwakainy 0,5% tylko w przypadku, gdy blokada czucia pojawi się poniżej dermatomu T5, a leki ogólnoustrojowe nie będą w stanie opanować bólu.

Śródoperacyjną drażliwość leczono uspokojeniem i podaniem dożylnie midazolamu w bolusie w dawce 1-2 mg. Konwersję na GA przeprowadzano w przypadkach, gdy chirurdzy napotykali trudności techniczne związane z operacją lub w przypadku braku satysfakcji pacjenta ze znieczulenia przewodowego w dowolnym momencie zabiegu.

Dane, które zostały zarejestrowane;

1. Dane demograficzne pacjenta (wiek, masa ciała, stosunek płci, klasy PS ASA, czas trwania operacji i utrata krwi).
2. Techniczna łatwość wprowadzania igły i przeprowadzania przez nią cewnika. Stopień łatwości dzieli się na bardzo łatwy, łatwy, trudny i bardzo trudny.
3. Ocena bólu w skali VAS w związku z analgezją pooperacyjną była oceniana za pomocą VAS co 2 godziny.
4. Blokadę ruchową oceniano za pomocą zmodyfikowanej skali Bromage’a przed rozpoczęciem operacji, blok ruchowy na koniec operacji, regresję bloku w minutach (0 pacjent może zgiąć wyprostowaną nogę w biodrze, 1 może zgiąć kolano, ale nie może zgiąć wyprostowanej nogi nogą, 2 nie może poruszać tylko stopą, 3 nie może poruszać nogą).
5. Zmiany hemodynamiczne: HR i MAP, przedoperacyjnie (wartości wyjściowe), śródoperacyjnie co 5 minut do pierwszych 30 minut, następnie co 15 minut do 4 godzin i pooperacyjnie 1 h po zabiegu,
6. Zmiany w układzie oddechowym: RR (min), PaCO2 (mmHg) i PaO2 (mmHg) przedoperacyjnie (wartości bazowe), śródoperacyjnie po 30 minutach i 1 godzinie na koniec operacji oraz po operacji 1 godzinę po operacji
7. Występowanie różnych skutków ubocznych, takich jak niedociśnienie (MAP <20% wartości wyjściowej), bradykardia (HR <55 b/m), wymioty, świąd, depresja oddechowa (RR <8 oddechów/min.
8. Pacjentkę wypisano z Oddziału Poanestetycznego (PACU) po całkowitym ustąpieniu blokady, pod warunkiem dobrej kontroli bólu pooperacyjnego za pomocą ogólnoustrojowych leków przeciwbólowych; w postaci ketoloraku 30 mg IV, paracetamolu 1 g IV i/lub nalbufiny 5-20 mg IM, jeśli zajdzie taka potrzeba. Cewniki zewnątrzoponowe usunięto tuż przed wypisem pacjentów na odpowiednie oddziały.
9. Zadowolenie pacjenta i chirurga oceniano w czteropunktowej skali (4 oznacza doskonale, 3 dobrze, 2 zadowalająco, 1 słabo) oraz długości pobytu na OIOM-ie. Nasilenie bólu oceniano za pomocą VAS po operacji po 2, 6, 12 i 24 godzinach.