Anestesia peridural torácica versus torácica para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica submetidos a nefrolitotomia percutânea supina para tratamento de cálculos renais.

O objetivo do presente estudo é identificar e avaliar o resultado do paciente e comparar o uso de raquianestesia torácica (TSA) ou anestesia peridural torácica contínua (CTEA) como uma anestesia PNL única para cálculo renal em pacientes com DPOC.

Materiais e métodos:

Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Científica da Faculdade de Medicina da Universidade Sohag, o consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes.

Critérios de inclusão:

- Cem pacientes de 45 a 80 anos, com estado físico ASA classes (II e III) com queixa de DPOC agendados para diversas eletivas (PNL) para cálculo renal. Todos os pacientes sabiam que tinham DPOC nos estágios I-III (limitação leve a grave do fluxo aéreo) com volume expiratório forçado em 1 s (VEF1)/capacidade vital forçada (CVF) inferior a 70% do valor normal.

Critérios de exclusão:

Os pacientes rejeitam a anestesia neuroaxial e preferem AG. Infecção local nas costas. Deformidade da coluna lombar ou torácica. Coagulopatia ou disfunção plaquetária. Pacientes diabéticos com disfunção neurológica periférica ou central. Pressão sistólica da artéria pulmonar superior a 50 mmHg. Obesidade (IMC >30). Classe de estado físico ASA inferior a III. PaCO2 superior a 45 mmHg e PaO2 inferior a 60 mmHg em ar ambiente.

-Pacientes com alergia a anestésicos locais (AL). Na chegada à sala de cirurgia, um acesso intravenoso periférico de largo calibre e um acesso central foram inseridos. A pressão venosa central no nível basal foi registrada e em seguida foram administrados 500 ml de solução de Ringer com lactato. Penetração da linha arterial na artéria radial do braço não dependente para amostragem de gasometria arterial (ABG) e monitoramento invasivo da pressão arterial após garantir um teste de Allen positivo. ECG, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, frequência respiratória (FR), temperatura da pele e fluxo de urina foram incluídos no monitoramento.

Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos iguais, com 50 pacientes em cada.

Primeiro grupo: Raquianestesia torácica (grupo TSA):

Esse grupo recebeu raquianestesia torácica segmentar, primeiro preparo antisséptico para limpeza da pele e depois lidocaína a 1% infiltrando a pele no local da punção. Os pacientes foram colocados em decúbito lateral ou sentado e a punção foi realizada por abordagem paramediana na intersecção de T5-T6 ou T6-T7 em todos os pacientes com agulha cortante 27G (GMS). O estilete da agulha foi removido e o conector foi observado quanto ao fluxo livre de LCR; uma vez terminado o fluxo de LCR límpido, foram injetados 4 ml de bupivacaína isobárica a 0,5% mais 0,5 ml de 250 ug de morfina. O paciente foi então colocado em posição supina.

O segundo grupo: Anestesia peridural torácica (Grupo TEA) A agulha peridural será inserida no espaço T6-8. Após verificação do espaço peridural pela técnica de perda de resistência, foi injetada uma dose teste de 2 ml de bupivacaína a 0,5%. Na direção cefalad, o cateter peridural foi inserido 3 cm no espaço peridural. Uma dose total de 8-12 ml de bupivacaína pura a 0,5 por cento foi administrada ao cateter peridural em alíquotas divididas de 4 ml em intervalos de 5 minutos após a confirmação da posição do cateter. O bloqueio sensorial bilateral em ambas as linhas hemiclaviculares foi testado a cada 2 minutos para perda da sensação de picada de agulha. Após 15 minutos, 3-5 ml adicionais de bupivacaína foram administrados se o nível de bloqueio sensorial ainda estivesse abaixo de T5. A anestesia peridural foi mantida quando um quarto a um terço da dose inicial de AL foi injetado.

SE a regressão sensorial ocorreu em duas partes. Para analgesia pós-operatória, foi mantida a infusão peridural de uma mistura de bupivacaína a 0,125 por cento na velocidade de 6-10 ml/h, com ajuste da velocidade de infusão de acordo com a EVA e efeitos colaterais.

O oxigênio foi fornecido a todos os pacientes por meio de um cateter nasal a uma taxa de 2 L/min. A hipotensão intraoperatória [pressão arterial média (PAM) <20% do valor pré-operatório] foi tratada com 5 mg de efedrina intravenosa em incrementos, a bradicardia [frequência cardíaca (FC) <55 batimentos/min] foi tratada com 0,5-2 mg de atropina intravenosa e o o vômito foi tratado com 10 mg de metoclopramida intravenosa. Após a cirurgia, todos os pacientes foram transferidos para a SRPA cirúrgica para monitoramento, avaliação clínica e manejo de qualquer problema.

Injeções epidurais suplementares serão administradas em alíquotas de 5 ml de bupivacaína isobárica a 0,5% somente se o bloqueio sensorial for propagado novamente abaixo do dermátomo T5 e os medicamentos sistêmicos não puderem controlar a dor.

A irritabilidade intraoperatória foi tratada com tranquilização e bolus de midazolam de 1-2 mg por via intravenosa. A conversão para GA foi feita nos casos em que os cirurgiões enfrentassem dificuldade técnica da cirurgia ou em caso de falta de satisfação do paciente com a anestesia regional em algum momento do procedimento.

Dados que foram registrados;

1. Dados demográficos do paciente (idade, peso corporal, proporção sexual, classes ASA PS, duração da cirurgia e perda sanguínea).
2. Facilidade técnica de inserção da agulha e passagem do cateter por ela. O grau de facilidade é classificado em muito fácil, fácil, difícil e muito difícil.
3. O escore VAS para dor conforme a analgesia pós-operatória foi avaliado pela VAS a cada 2 horas.
4. O bloqueio motor foi avaliado pela escala de Bromage modificada antes do início da cirurgia, bloqueio motor ao final da cirurgia, regressão do bloqueio em minutos (0 o paciente consegue flexionar a perna estendida no quadril, 1 consegue flexionar o joelho mas não consegue flexionar a perna estendida perna, 2 não conseguem mover apenas o pé, 3 não conseguem mover o pé).
5. Alterações hemodinâmicas: FC e PAM, no pré-operatório (valores basais), no intraoperatório a cada 5 minutos até os primeiros 30 minutos, depois a cada 15 minutos até 4 horas, e no pós-operatório 1 hora após a cirurgia,
6. Alterações respiratórias: FR (min), PaCO2 (mmHg) e PaO2 (mmHg) no pré-operatório (valores basais), no intraoperatório aos 30 min, 1 h, no final da cirurgia e no pós-operatório 1 h após a cirurgia
7. A incidência de vários efeitos colaterais, como hipotensão (PAM<20% do valor basal), bradicardia (FC<55 b/m), vômitos, prurido, depressão respiratória (FR<8 respirações/min.
8. O paciente recebeu alta da sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) após regressão total do bloqueio, desde que a dor pós-operatória seja bem controlada com analgésicos sistêmicos; na forma de cetoloraque 30 mg IV, paracetamol 1 g IV e/ou nalbufina 5-20 mg IM sempre que necessário. Os cateteres epidurais foram removidos imediatamente antes da alta dos pacientes para suas respectivas enfermarias.
9. A satisfação do paciente e do cirurgião foi avaliada por meio de uma escala de quatro pontos (4 é excelente, 3 é bom, 2 é satisfatório e 1 é ruim) e o tempo de permanência na UTI. A intensidade da dor foi avaliada por meio da EVA no pós-operatório em 2, 6, 12 e 24 horas.