Cesta klinické péče NAFLD (NCCP)

Pozadí: Ve Spojených státech postihuje nealkoholické ztučnění jater (NAFLD) 25–30 % dospělých a stalo se hlavní příčinou chronického onemocnění jater včetně cirhózy a rakoviny jater. Zátěž NAFLD a její komplikace mezi pacienty na oddělení pro záležitosti veteránů (VA) roste. Většina komplikací se vyskytuje u pacientů s pokročilou jaterní fibrózou. Léčba (např. hubnutí) zlepšuje výsledky pacientů.

Význam: Údaje výzkumníka naznačují, že většina pacientů s VA s NAFLD není diagnostikována a neléčena. Existuje naléhavá potřeba řešit tento velký nedostatek v péči. Většina lidí s NAFLD je viděna v prostředí primární péče. Cesta klinické péče NAFLD (NCCP) je vícestupňový, algoritmický proces, který zahrnuje identifikaci rizikových pacientů prostřednictvím elektronického spouštění (krok 1), cílené anamnézy a laboratorního testování (krok 2), neinvazivního testování jaterní fibrózy pomocí FIB-4 (Krok 3), elektivní dodatečné testování fibrózy pomocí Fibroscan u pacientů s neurčitou FIB-4 (krok 4) a následná doporučená léčba. NCCP má platnost vzhledu a obsahu založenou na konsensu mnoha zúčastněných stran, včetně lékařů VA, a vysokou účinnost v předběžných datech výzkumníka. Vyšetřovatelé navrhují přizpůsobit vícesložkovou intervenci NCCP pro použití v primární péči VA a prospektivně otestovat její účinnost pro identifikaci a stratifikaci závažnosti pacientů s NAFLD. Přístup vyšetřovatele je v souladu se strategickými prioritami VA pro implementaci přístupu více „zaměřeného na veterány“, který zlepšuje přístup k péči.

Inovace a dopad: Toto je první studie, která zkoumala účinnost jakékoli cesty klinické péče NAFLD v praxi primární péče VA. Návrh je klastrově randomizovaná kontrolovaná studie s randomizací na úrovni týmů péče o pacienty (PACT) v primární péči a nejmodernější technikou k diagnostice NAFLD a stanovení závažnosti jaterní fibrózy. Formativní a sumativní hodnocení výzkumníka poskytne klíčové informace o proveditelnosti, přijatelnosti a rozhodujících faktorech implementace. Intervence NCCP je posunem paradigmatu v péči NAFLD od nahodilé a sporadické péče k systematickému, spravedlivému a na důkazech založeném přístupu.

Specifické cíle: Cíl 1. Provést formativní hodnocení za účelem posouzení proveditelnosti a přijatelnosti NCCP mezi pacienty a poskytovateli; přizpůsobit NCCP pro případné testování na základě zpětné vazby. Cíl 2. Prověřit účinnost intervence NCCP ve srovnání s obvyklou péčí při zlepšování procesů péče NAFLD a výsledků pacientů. Cíl 3. Provést souhrnné hodnocení k identifikaci charakteristik pacienta a poskytovatele spojených s účinností NCCP a posouzení budoucí implementace. Hypotézou zkoušejícího je, že NCCP, když je adaptován na Patient Aligned Care Teams (PACT) v primární péči VA, značně zvyšuje identifikaci pacientů s NAFLD a pacientů s vysoce rizikovým NAFLD a vede ke zvýšení managementu v souladu s pokyny.

Metodika: Studie bude provedena v prostředí primární péče v jediném velkém VA Medical Center. Vyšetřovatelé povedou rozhovory s pacienty a fokusní skupiny s PACT, aby informovali o přizpůsobení NCCP. Vyšetřovatelé poté provedou skupinově randomizovanou studii 16 PACT v primární péči, aby porovnali účinnost NCCP s obvyklou péčí při zlepšování péče NAFLD, s PACT jako jednotkou randomizace a pacienty jako jednotkou analýzy. Vícesložková intervence zahrnuje e-spouštěč pro identifikaci pacientů vhodných pro screening NAFLD a výpočet skóre fibrózy, strukturované vzdělávání poskytovatelů o léčbě NAFLD a doporučení k léčbě a koordinaci meziprofesionálním týmem. Primárním výstupem bude složená binární proměnná sestávající z diagnózy NAFLD a stratifikace rizika. Sekundární výsledky zahrnují doporučení do programu hubnutí, doporučení pacientů s pokročilou fibrózou do speciální hepatologické péče a zařazení mezi ty, kteří byli odesláni do specializované péče o hubnutí a hepatologii. Sumativní hodnocení bude informovat o budoucí implementaci.

Další kroky/implementace: Studie vyšetřovatelů poskytne informace potřebné k podpoře budoucích projektů implementace NCCP v prostředí primární péče VA. Studie také položí základy pro následný projekt zkoumající vliv přijaté intervence na úbytek hmotnosti a biomarkery NAFLD u pacientů s vysoce rizikovou NAFLD.