NAFLD Klinisch zorgtraject (NCCP)

Achtergrond: In de Verenigde Staten treft niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) 25-30% van de volwassenen en is het een belangrijke oorzaak geworden van chronische leverziekte, waaronder cirrose en leverkanker. De last van NAFLD en de complicaties ervan onder patiënten op het Department of Veterans Affairs (VA) neemt toe. De meeste complicaties treden op bij patiënten met gevorderde leverfibrose. Behandeling (bijvoorbeeld gewichtsverlies) verbetert de resultaten van de patiënt.

Betekenis: Uit de gegevens van de onderzoeker blijkt dat de meeste VA-patiënten met NAFLD niet gediagnosticeerd en onbehandeld zijn. Het is dringend nodig om deze grote kloof in de zorg aan te pakken. De meeste mensen met NAFLD worden gezien in de eerste lijn. De NAFLD Clinical Care Pathway (NCCP) is een uit meerdere stappen bestaand, algoritmisch proces dat de identificatie van risicopatiënten omvat via een e-trigger (stap 1), gerichte anamnese- en laboratoriumtests (stap 2), niet-invasieve testen op leverfibrose met behulp van FIB-4 (Stap 3), optionele aanvullende fibrosetesten met Fibroscan voor mensen met onbepaalde FIB-4 (Stap 4), en daaropvolgende aanbevolen behandeling. De NCCP heeft gezichts- en inhoudsvaliditeit gebaseerd op consensus van meerdere belanghebbenden, waaronder VA-clinici, en een hoge werkzaamheid in de voorlopige gegevens van de onderzoeker. De onderzoekers stellen voor om de uit meerdere componenten bestaande NCCP-interventie aan te passen voor gebruik in de eerstelijnszorg van VA en prospectief de effectiviteit ervan te testen voor de identificatie en ernststratificatie van patiënten met NAFLD. De aanpak van de onderzoeker komt overeen met de strategische prioriteiten van VA om een ​​meer ‘veteranengerichte’ aanpak te implementeren die de toegang tot zorg verbetert.

Innovatie en impact: dit is het eerste onderzoek dat de effectiviteit van een NAFLD-klinisch zorgtraject in een VA-eerstelijnszorgpraktijk onderzoekt. Het ontwerp is een clustergerandomiseerde gecontroleerde studie met randomisatie op het niveau van Patient Aligned Care Teams (PACT's) in de eerstelijnszorg, en een state-of-the-art techniek om NAFLD te diagnosticeren en de ernst van leverfibrose in kaart te brengen. De formatieve en summatieve evaluatie van de onderzoeker zal belangrijke informatie opleveren over de haalbaarheid, aanvaardbaarheid en determinanten van implementatie. De NCCP-interventie is een paradigmaverschuiving in de NAFLD-zorg van lukrake en sporadische zorg naar een systematische, rechtvaardige en op bewijs gebaseerde aanpak.

Specifieke doelstellingen: Doel 1. Een formatieve evaluatie uitvoeren om de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van het NCCP onder patiënten en zorgverleners te beoordelen; het NCCP aanpassen voor prospectief testen op basis van feedback. Doel 2. Onderzoeken van de effectiviteit van de NCCP-interventie in vergelijking met gebruikelijke zorg bij het verbeteren van NAFLD-zorgprocessen en patiëntresultaten. Doel 3. Voer een summatieve evaluatie uit om patiënt- en zorgverlenerkenmerken te identificeren die verband houden met de effectiviteit van NCCP en om toekomstige implementatie te beoordelen. De hypothese van de onderzoeker is dat NCCP, indien aangepast aan Patient Aligned Care Teams (PACT's) in de eerstelijnszorg van VA, de identificatie van patiënten met NAFLD en patiënten met NAFLD met een hoog risico aanzienlijk verhoogt, en resulteert in een toename van het beleid dat overeenstemt met de richtlijnen.

Methodologie: Het onderzoek zal worden uitgevoerd in de eerstelijnszorg in één groot VA Medisch Centrum. De onderzoekers zullen interviews met patiënten en focusgroepen met PACT's afnemen om de aanpassing van het NCCP te informeren. De onderzoekers zullen vervolgens een clustergerandomiseerd onderzoek uitvoeren met 16 PACT's in de eerstelijnszorg om de effectiviteit van NCCP te vergelijken met de gebruikelijke zorg bij het verbeteren van NAFLD-zorg, met PACT's als eenheid van randomisatie en patiënten als analyse-eenheid. De uit meerdere componenten bestaande interventie omvat een e-trigger om patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor NAFLD-screening en om fibrosescores te berekenen, een gestructureerde voorlichting aan zorgverleners over NAFLD-management en behandelaanbevelingen, en coördinatie door een interprofessioneel team. De primaire uitkomst zal een samengestelde binaire variabele zijn, bestaande uit NAFLD-diagnose en risicostratificatie. Secundaire uitkomsten zijn onder meer verwijzing naar een programma voor gewichtsverlies, verwijzing van patiënten met gevorderde fibrose naar specialistische hepatologische zorg, en inschrijving onder degenen die zijn verwezen naar speciale zorg voor gewichtsverlies en hepatologie. Summatieve evaluatie zal toekomstige implementatie informeren.

Volgende stappen/implementatie: Het onderzoek van de onderzoekers zal informatie opleveren die nodig is ter ondersteuning van toekomstige projecten om de NCCP in VA-instellingen voor eerstelijnszorg te implementeren. De studie zal ook de basis leggen voor een volgend project om het effect van de aangenomen interventie op gewichtsverlies en NAFLD-biomarkers bij patiënten met hoog-risico NAFLD te onderzoeken.