Caminho de cuidados clínicos NAFLD (NCCP)

Antecedentes: Nos Estados Unidos, a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) afeta 25-30% dos adultos e tornou-se uma das principais causas de doença hepática crônica, incluindo cirrose e câncer de fígado. A carga da DHGNA e suas complicações entre os pacientes do Departamento de Assuntos de Veteranos (VA) está aumentando. A maioria das complicações ocorre em pacientes com fibrose hepática avançada. O tratamento (por exemplo, perda de peso) melhora os resultados dos pacientes.

Significância: Os dados do investigador indicam que a maioria dos pacientes com AV com DHGNA não são diagnosticados e não são tratados. Há uma necessidade urgente de colmatar esta grande lacuna nos cuidados. A maioria das pessoas com DHGNA são atendidas em ambientes de cuidados primários. O NAFLD Clinical Care Pathway (NCCP) é um processo algorítmico de várias etapas que envolve a identificação de pacientes em risco por meio de um gatilho eletrônico (Etapa 1), histórico direcionado e testes laboratoriais (Etapa 2), testes não invasivos para fibrose hepática usando FIB-4 (Etapa 3), teste eletivo adicional de fibrose com Fibroscan para aqueles com FIB-4 indeterminado (Etapa 4) e subsequente manejo recomendado. O NCCP tem validade aparente e de conteúdo baseada no consenso de múltiplas partes interessadas, incluindo médicos VA, e alta eficácia nos dados preliminares do investigador. Os investigadores propõem adaptar a intervenção NCCP multicomponente para uso na atenção primária VA e testar prospectivamente sua eficácia para identificação e estratificação de gravidade de pacientes com NAFLD. A abordagem do investigador é consistente com as prioridades estratégicas da VA para implementar uma abordagem mais "centrada nos veteranos" que melhora o acesso aos cuidados.

Inovação e Impacto: Este é o primeiro estudo a examinar a eficácia de qualquer via de atendimento clínico da DHGNA em uma prática de atenção primária VA. O desenho é um ensaio clínico randomizado por cluster com randomização em nível de Equipes de Cuidados Alinhadas ao Paciente (PACTs) na atenção primária e uma técnica de última geração para diagnosticar DHGNA e estadiar a gravidade da fibrose hepática. A avaliação formativa e sumativa do investigador fornecerá informações importantes sobre a viabilidade, aceitabilidade e determinantes da implementação. A intervenção do NCCP é uma mudança de paradigma no tratamento da DHGNA, de cuidados aleatórios e esporádicos para uma abordagem sistemática, equitativa e baseada em evidências.

Objetivos Específicos: Objetivo 1. Realizar uma avaliação formativa para avaliar a viabilidade e aceitabilidade do NCCP entre pacientes e provedores; adaptar o NCCP para testes prospectivos com base no feedback. Objetivo 2. Examinar a eficácia da intervenção NCCP em comparação com os cuidados habituais na melhoria dos processos de tratamento da NAFLD e dos resultados dos pacientes. Objetivo 3. Conduzir uma avaliação sumativa para identificar as características do paciente e do fornecedor associadas à eficácia do NCCP e para avaliar a implementação futura. A hipótese do investigador é que o NCCP, quando adaptado às equipes de cuidados alinhados ao paciente (PACTs) na atenção primária de VA, aumenta consideravelmente a identificação de pacientes com DHGNA e aqueles com DHGNA de alto risco, e resulta em um aumento no manejo de acordo com as diretrizes.

Metodologia: O estudo será realizado em ambientes de atenção primária em um único grande centro médico VA. Os investigadores conduzirão entrevistas com pacientes e grupos focais com PACTs para informar a adaptação do NCCP. Os investigadores conduzirão então um ensaio randomizado por cluster de 16 PACTs na atenção primária para comparar a eficácia do NCCP com os cuidados usuais na melhoria do tratamento da DHGNA, com PACTs como unidade de randomização e pacientes como unidade de análise. A intervenção multicomponente inclui um gatilho eletrônico para identificar pacientes elegíveis para triagem de DHGNA e calcular pontuações de fibrose, uma educação estruturada do provedor sobre gerenciamento de DHGNA e recomendações de tratamento, e coordenação por uma equipe interprofissional. O resultado primário será uma variável binária composta que consiste no diagnóstico de DHGNA e estratificação de risco. Os resultados secundários incluem encaminhamento para um programa de perda de peso, encaminhamento de pacientes com fibrose avançada para cuidados especializados em hepatologia e inscrição entre aqueles encaminhados para perda de peso e cuidados especializados em hepatologia. A avaliação sumativa informará a implementação futura.

Próximas etapas/implementação: O estudo dos investigadores fornecerá as informações necessárias para apoiar projetos futuros para implementar o NCCP em ambientes de atenção primária VA. O estudo também estabelecerá as bases para um projeto subsequente para examinar o efeito da intervenção adotada na perda de peso e nos biomarcadores de DHGNA em pacientes com DHGNA de alto risco.