NAFLD Clinical Care Pathway (NCCP)

Hintergrund: In den Vereinigten Staaten sind 25–30 % der Erwachsenen von der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) betroffen und hat sich zu einer der Hauptursachen für chronische Lebererkrankungen, einschließlich Leberzirrhose und Leberkrebs, entwickelt. Die Belastung der Patienten im Department of Veterans Affairs (VA) durch NAFLD und ihre Komplikationen nimmt zu. Die meisten Komplikationen treten bei Patienten mit fortgeschrittener Leberfibrose auf. Eine Behandlung (z. B. Gewichtsverlust) verbessert die Ergebnisse der Patienten.

Bedeutung: Die Daten des Prüfers deuten darauf hin, dass die meisten VA-Patienten mit NAFLD nicht diagnostiziert und unbehandelt sind. Diese große Versorgungslücke muss dringend geschlossen werden. Die meisten Menschen mit NAFLD werden in der Primärversorgung behandelt. Der NAFLD Clinical Care Pathway (NCCP) ist ein mehrstufiger, algorithmischer Prozess, der die Identifizierung von Risikopatienten durch einen E-Trigger (Schritt 1), gezielte Anamnese- und Labortests (Schritt 2) sowie nichtinvasive Tests auf Leberfibrose mithilfe von FIB-4 umfasst (Schritt 3), elektive zusätzliche Fibrosetests mit Fibroscan für Patienten mit unbestimmtem FIB-4 (Schritt 4) und anschließende empfohlene Behandlung. Das NCCP verfügt über eine formale und inhaltliche Gültigkeit, die auf dem Konsens mehrerer Interessenvertreter, darunter VA-Kliniker, basiert, und weist eine hohe Wirksamkeit in den vorläufigen Daten des Prüfarztes auf. Die Forscher schlagen vor, die mehrkomponentige NCCP-Intervention für den Einsatz in der VA-Grundversorgung anzupassen und prospektiv ihre Wirksamkeit zur Identifizierung und Schweregradstratifizierung von Patienten mit NAFLD zu testen. Der Ansatz des Ermittlers steht im Einklang mit den strategischen Prioritäten der VA zur Umsetzung eines stärker „Veteranen-zentrierten“ Ansatzes, der den Zugang zur Gesundheitsversorgung verbessert.

Innovation und Wirkung: Dies ist die erste Studie, die die Wirksamkeit eines klinischen NAFLD-Versorgungspfads in einer Primärversorgungspraxis in VA untersucht. Das Design ist eine Cluster-randomisierte kontrollierte Studie mit Randomisierung auf der Ebene von Patient Aligned Care Teams (PACTs) in der Primärversorgung und einer hochmodernen Technik zur Diagnose von NAFLD und zur Einstufung des Schweregrads der Leberfibrose. Die formative und summative Bewertung des Prüfers wird wichtige Informationen über die Durchführbarkeit, Akzeptanz und Determinanten der Umsetzung liefern. Die NCCP-Intervention ist ein Paradigmenwechsel in der NAFLD-Versorgung von willkürlicher und sporadischer Versorgung hin zu einem systematischen, gerechten und evidenzbasierten Ansatz.

Spezifische Ziele: Ziel 1. Durchführung einer formativen Bewertung, um die Durchführbarkeit und Akzeptanz des NCCP bei Patienten und Anbietern zu bewerten; Passen Sie das NCCP für zukünftige Tests basierend auf Feedback an. Ziel 2. Untersuchen Sie die Wirksamkeit der NCCP-Intervention im Vergleich zur üblichen Pflege bei der Verbesserung von NAFLD-Pflegeprozessen und Patientenergebnissen. Ziel 3. Führen Sie eine summative Bewertung durch, um Patienten- und Anbietermerkmale zu identifizieren, die mit der Wirksamkeit von NCCP verbunden sind, und um die zukünftige Umsetzung zu bewerten. Die Hypothese des Forschers ist, dass NCCP, wenn es an Patient Aligned Care Teams (PACTs) in der VA-Grundversorgung angepasst wird, die Identifizierung von Patienten mit NAFLD und Patienten mit Hochrisiko-NAFLD erheblich erhöht und zu einer Steigerung des leitlinienkonformen Managements führt.

Methodik: Die Studie wird in der Grundversorgung in einem einzigen großen VA Medical Center durchgeführt. Die Forscher werden Patienteninterviews und Fokusgruppen mit PACTs durchführen, um über die Anpassung des NCCP zu informieren. Die Forscher werden dann eine Cluster-randomisierte Studie mit 16 PACTs in der Grundversorgung durchführen, um die Wirksamkeit von NCCP mit der üblichen Pflege bei der Verbesserung der NAFLD-Versorgung zu vergleichen, wobei PACTs als Randomisierungseinheit und Patienten als Analyseeinheit dienen. Die mehrkomponentige Intervention umfasst einen E-Trigger zur Identifizierung von Patienten, die für ein NAFLD-Screening in Frage kommen, und zur Berechnung von Fibrose-Scores, eine strukturierte Schulung der Anbieter zum NAFLD-Management und zu Behandlungsempfehlungen sowie die Koordination durch ein interprofessionelles Team. Das primäre Ergebnis wird eine zusammengesetzte binäre Variable sein, die aus NAFLD-Diagnose und Risikostratifizierung besteht. Zu den sekundären Ergebnissen gehören die Überweisung an ein Programm zur Gewichtsreduktion, die Überweisung von Patienten mit fortgeschrittener Fibrose an die Spezialversorgung für Hepatologie und die Aufnahme von Patienten, die an die Spezialversorgung für Gewichtsabnahme und Hepatologie überwiesen werden. Die summative Bewertung wird in die zukünftige Umsetzung einfließen.

Nächste Schritte/Implementierung: Die Studie der Forscher wird Informationen liefern, die zur Unterstützung zukünftiger Projekte zur Implementierung des NCCP in VA-Grundversorgungseinrichtungen erforderlich sind. Die Studie wird auch den Grundstein für ein Folgeprojekt legen, um die Wirkung der angenommenen Intervention auf Gewichtsverlust und NAFLD-Biomarker bei Patienten mit Hochrisiko-NAFLD zu untersuchen.