NAFLD Clinical Care Pathway (NCCP)

Bakgrunn: I USA rammer ikke-alkoholisk fettleversykdom (NAFLD) 25-30 % av voksne og har blitt en ledende årsak til kronisk leversykdom, inkludert skrumplever og leverkreft. Byrden av NAFLD og dens komplikasjoner blant pasienter i Department of Veterans Affairs (VA) øker. De fleste komplikasjoner oppstår blant pasienter med avansert leverfibrose. Behandling (f.eks. vekttap) forbedrer pasientenes resultater.

Betydning: Utforskerens data indikerer at de fleste VA-pasienter med NAFLD er udiagnostisert og ubehandlet. Det er et presserende behov for å løse dette store gapet i omsorgen. De fleste med NAFLD sees i primærhelsetjenesten. NAFLD Clinical Care Pathway (NCCP) er en flertrinns, algoritmisk prosess som innebærer identifisering av pasienter i faresonen gjennom en e-trigger (trinn 1), målrettet historie og laboratorietesting (trinn 2), ikke-invasiv testing for leverfibrose ved bruk av FIB-4 (Trinn 3), valgfri tilleggsfibrosetesting med Fibroscan for de med ubestemt FIB-4 (Trinn 4), og påfølgende anbefalt ledelse. NCCP har ansikts- og innholdsvaliditet basert på konsensus fra flere interessenter, inkludert VA-klinikere, og høy effektivitet i etterforskerens foreløpige data. Etterforskerne foreslår å tilpasse multikomponent NCCP-intervensjonen for bruk i VA primærhelsetjenesten og prospektivt teste dens effektivitet for identifikasjon og alvorlighetsstratifisering av pasienter med NAFLD. Etterforskerens tilnærming er i samsvar med VAs strategiske prioriteringer for å implementere en mer "veteransentrert" tilnærming som forbedrer tilgangen til omsorg.

Innovasjon og innvirkning: Dette er den første studien som undersøker effektiviteten av en hvilken som helst NAFLD-behandlingsvei i en VA-primærhelsetjeneste. Designet er en klynge-randomisert kontrollert studie med randomisering på nivået av Patient Aligned Care Teams (PACTs) i primærhelsetjenesten, og en state-of-the-art teknikk for å diagnostisere NAFLD og iscenesette alvorlighetsgraden av leverfibrose. Etterforskerens formative og summative evaluering vil gi nøkkelinformasjon om gjennomførbarheten, akseptabiliteten og determinantene for implementering. NCCP-intervensjonen er et paradigmeskifte i NAFLD-omsorgen fra tilfeldig og sporadisk omsorg til en systematisk, rettferdig og evidensbasert tilnærming.

Spesifikke mål: Mål 1. Gjennomføre en formativ evaluering for å vurdere gjennomførbarhet og aksept av NCCP blant pasienter og leverandører; tilpasse NCCP for prospektiv testing basert på tilbakemelding. Mål 2. Undersøk effektiviteten av NCCP-intervensjonen sammenlignet med vanlig omsorg for å forbedre NAFLD-pleieprosesser og pasientresultater. Mål 3. Gjennomfør en summativ evaluering for å identifisere pasient- og leverandørkarakteristikker knyttet til effektiviteten av NCCP og for å vurdere fremtidig implementering. Etterforskerens hypotese er at NCCP når den er tilpasset Pasient Aligned Care Teams (PACTs) i VA primærhelsetjenesten, øker identifiseringen av pasienter med NAFLD og de med høyrisiko NAFLD betraktelig, og resulterer i en økning i retningslinjekonkordant behandling.

Metodikk: Studien vil bli utført i primærhelsetjenesten i et enkelt stort VA Medical Center. Etterforskerne vil gjennomføre pasientintervjuer og fokusgrupper med PACT-er for å informere om tilpasning av NCCP. Etterforskerne vil deretter gjennomføre en klynge-randomisert studie av 16 PACTs i primærhelsetjenesten for å sammenligne effektiviteten til NCCP med vanlig omsorg for å forbedre NAFLD-omsorgen, med PACTs som enhet for randomisering og pasienter som analyseenhet. Multikomponent-intervensjonen inkluderer en e-trigger for å identifisere pasienter som er kvalifisert for NAFLD-screening og beregne fibrosepoeng, en strukturert leverandørutdanning om NAFLD-behandling og behandlingsanbefalinger, og koordinering av et tverrprofesjonelt team. Det primære utfallet vil være en sammensatt binær variabel bestående av NAFLD-diagnose og risikostratifisering. Sekundære utfall inkluderer henvisning til et vekttapsprogram, henvisning av pasienter med avansert fibrose til hepatologisk spesialitet, og innmelding blant de som henvises til vekttap og hepatologisk spesialitet. Summativ evaluering vil informere fremtidig implementering.

Neste trinn/implementering: Undersøkerens studie vil gi informasjon som er nødvendig for å støtte fremtidige prosjekter for å implementere NCCP i VA primærhelsetjenesten. Studien vil også legge grunnlaget for et påfølgende prosjekt for å undersøke den vedtatte intervensjonens effekt på vekttap og NAFLD-biomarkører hos pasienter med høyrisiko NAFLD.