Klinické studie endometriální cytologie a cervikálních metylačních testů při screeningu rakoviny endometria a hodnocení zachování fertility

Karcinom endometria (EC) představuje významný problém veřejného zdraví pro ženy na celém světě, přičemž každý rok je diagnostikováno téměř 200 000 nových případů. Řadí se jako čtvrtá nejčastější gynekologická malignita ohrožující zdraví žen, zvláště rozšířená u žen ve vyspělých zemích [1,2]. V Číně zaujímá EC přední postavení v gynekologické onkologii, přičemž studie ukazují, že její incidenci překonávají pouze karcinomy prsu a děložního čípku [3]. V posledních letech výskyt karcinomu endometria neustále stoupá, zejména u žen v perimenopauze a po menopauze, s výrazným trendem směrem k mladším věkovým skupinám [4,5].

Podle tradiční etiologické klasifikace lze karcinom endometria rozdělit na dva typy: Typ I, který je závislý na estrogenu, typicky postihuje mladší ženy, je charakterizován nižší buněčnou a tkáňovou atypií a je obecně spojen s lepší prognózou. Naproti tomu typ II je nezávislý na expozici estrogenu, často vykazuje vysoké úrovně buněčných a tkáňových atypií, postihuje starší ženy a je spojen s horší prognózou [6]. Pokyny FIGO z roku 2023 zavedly molekulární klasifikační systém pro karcinom endometria založený na genu výrazové profily. Tento systém identifikuje čtyři molekulární podtypy: POLE-mutant, chybná oprava-deficientní (dMMR), žádný specifický molekulární profil (NSMP) a p53-mutant (p53abn). Tyto klasifikace prokázaly zlepšenou prognostickou přesnost a byly začleněny do kritérií stagingu podle FIGO 2023 [7-9]. Jako běžná gynekologická malignita má recidivující nebo metastatický karcinom endometria špatnou prognózu, což podtrhuje zásadní význam včasné detekce a diagnózy [10].

1.2 Metody časného screeningu karcinomu endometria Hledání účinných metod časného screeningu karcinomu endometria si získává stále větší pozornost výzkumníků a lékařů po celém světě, přičemž narůstá počet studií zabývajících se tímto problémem [11,12]. V současné době zůstává primární metodou časné diagnostiky patologické vyšetření pomocí endometriální kyretáže, která je považována za klinický zlatý standard. Kyretáž má však několik omezení, včetně složitosti procedury, ceny, rizika nitroděložního krvácení, potenciální iatrogenní infekce a diskomfortu pacienta [13]. Kromě kyretáže se pro klinickou diagnostiku široce používají zobrazovací techniky, jako je transvaginální ultrazvuk (TVU). TVU je neinvazivní, bezpečná a pohodlná metoda. Jeho diagnostická přesnost je však často omezena zdánlivou tloušťkou endometria, která může být ovlivněna různými faktory, jako je individuální anatomie dělohy a fáze menstruačního cyklu pacientky [14,15]. Krevní spektrometrie může detekovat rakovinu endometria ve všech fázích a může pomoci při identifikaci atypické hyperplazie endometria. Kromě toho bylo objeveno několik potenciálních biomarkerů, jako jsou mikroRNA. Krevní testy však mají obecně nízkou specificitu a senzitivitu, díky čemuž jsou náchylné k interferenci od jiných patologických faktorů, což omezuje jejich vyhlídky na klinické použití [16,17].

1.3 Cytologické vyšetření endometria Přehled běžně používaných screeningových metod ukazuje, že každá má svá omezení a nelze ji považovat za optimální nebo univerzálně použitelný přístup. V důsledku toho existuje naléhavá potřeba účinnějšího, nákladově efektivnějšího a nízkorizikového screeningového způsobu rakoviny endometria.

Tekutá endometriální cytologie je nově vznikající minimálně invazivní screeningová technika. Tato metoda zahrnuje odběr endometriálních buněk a tkání z dělohy a jejích dolních anatomických struktur. Vzorky jsou uchovávány a analyzovány buď pomocí cytologických technik na bázi kapaliny nebo metod tkáňového nátěru, aby se dosáhlo patologické diagnózy. Ve srovnání s invazivními postupy, jako je frakční kyretáž, nabízí tekutá cytologie výhody při screeningu karcinomu endometria, včetně toho, že je minimálně invazivní, pohodlná a s nízkým rizikem [18]. V některých klinických doporučeních byla tekutá endometriální cytologie doporučena jako preferovaná screeningová metoda pro karcinom endometria [19,20].

V současné době se pro odběr vzorků endometriální cytologie používá několik nástrojů, včetně kartáčku Tao Brush, Li Brush, pipelového katétru a endometriálního vzorkovače SAP-1. Tao Brush a Li Brush se primárně používají v západních zemích, zatímco SAP-1, domácí zařízení vyvinuté, se častěji používá v Číně. Nedávné studie ukázaly, že Tao Brush poskytuje míru přiměřenosti vzorku v rozmezí od 89,9 % do 100 %, s diagnostickou shodou s histopatologickými nálezy 91 % až 96 %. Pro diagnostiku atypické hyperplazie endometria a karcinomu endometria vykazuje štětec Tao senzitivitu v rozmezí od 91,7 % do 100 % a specificitu 96 %. Podobně Li Brush prokazuje senzitivitu 92,73 % a specificitu 98,15 % pro screening karcinomu endometria a hyperplazie endometria bez atypií. Metoda pipelle aspirace, známá svou jednoduchostí a spolehlivostí, vykazuje míru přiměřenosti vzorku 73,9 % až 100 %, s citlivostí 77,4 % až 94,1 % a specificitou 98,5 % až 100 % pro diagnostiku karcinomu endometria. Navíc metoda pipelle aspirace prokazuje jak vysokou senzitivitu (99,6 %), tak specificitu (98 % až 100 %) pro detekci karcinomu endometria a jeho prekurzorové léze, atypické hyperplazie endometria. Endometriální vzorkovač SAP-1 se také ukázal jako účinný se senzitivitou, specificitou, pozitivní prediktivní hodnotou a negativní prediktivní hodnotou 91,7 %, 100,0 %, 100,0 % a 99,3 %, v tomto pořadí pro diagnostiku karcinomu endometria. Pro endometriální hyperplazii bez atypií nabízí zařízení SAP-1 senzitivitu, specificitu, pozitivní prediktivní hodnotu a negativní prediktivní hodnotu 82,0 %, 100,0 %, 100,0 % a 99,4 %, v tomto pořadí[21]. Mezi těmito metodami bylo v klinických aplikacích nejvíce studováno odsávání Pipelle s výhodami v množství a přesnosti vzorku. Je však omezena nedostatkem vizuální kontroly během vzorkování, což často omezuje rozsah vzorků. Odběr vzorků kartáčkem pokrývá širší rozsah a je účinný pro odběr buněk, ale nemusí adekvátně zachytit vzorky malých tkání. Vzorkovač SAP-1 byl navržen tak, aby vyvážil výhody obou, i když k dalšímu hodnocení jeho účinnosti jsou stále zapotřebí rozsáhlé studie.

Tekuté cytologické testování rakoviny endometria zahrnuje odběr vzorků z endometria, děložního čípku, vagíny a moči. Kohortová studie zkoumající vaginální vzorky prokázala, že endometriální buňky získané prostřednictvím vaginálních nátěrů, analyzovaných pomocí fluorescenční in situ hybridizace (FISH) zaměřené na tři geny spojené s rakovinou endometria (CTNNB1 na chromozomu 3p22.1, FBXW7 na chromozomu 4q31.3, a APC na chromozomu 5q22.2), přineslo významné výsledky při screeningu endometriálních buněk. Mezi 65 potvrzenými případy karcinomu endometria pouze 2 pacientky (3 %) nevykazovaly žádné abnormality v hladinách exprese těchto tří genetických lokusů, což vedlo k citlivosti 97 %. Ve studii se 70 subjekty, stanovení optimálního prahu definicí pozitivního výsledku, že > 33,60 % buněk ve vaginálním nátěru vykazuje zjevné patologické rysy, vedlo k citlivosti 0,91, specificitě 0,83 a ploše pod ROC křivkou (AUC ) 0,94 (95% CI: 0,88-0,99) [22]. Navíc multicentrická studie rozdělila subjekty do pěti kohort na základě jejich onemocnění a použila tři metody pro odběr endometriálních buněk: cervikální stěry, vaginální výtěry a vlastní odběr. Tyto vzorky byly poté analyzovány pomocí testu kvantitativní polymerázové řetězové reakce (WID-qEC) pro identifikaci ženského rizika rakoviny. Technika WID-qEC využívá polymerázovou řetězovou reakci (PCR) k hodnocení metylace CpG ostrůvků ve specifických oblastech genu ZSCAN12 a genu GYPC pro cytologický screening rakoviny endometria. Při optimální prahové hodnotě byla senzitivita pro detekci karcinomu endometria (EC) ve vzorcích děložního čípku, samosběrných a vaginálních výtěrů od symptomatických pacientek 97,2 % (95% CI, 90,2–99,7), 90,1 % (83,6-94,6), respektive 100 % (63,1-100), zatímco specificita byla 75,8 % (63,6-85,5), 86,7 % (79,3-92,2), a 89,1 % (77,8-95,9), respektive. Tato multicentrická studie také zahrnovala prospektivní studii, kde byly vzorky děložního čípku použity k predikci výskytu karcinomu endometria během definovaného období. WID-qEC úspěšně identifikovala 90,9 % (95% CI, 70,8-98,9) případů karcinomu endometria rok předtím, než byly subjekty definitivně diagnostikovány. Výsledky této multicentrické studie ukázaly konzistentní výkon napříč různými demografickými skupinami, včetně menopauzálního stavu, věku, stadia rakoviny, stupně a etnického původu [23].

V jiné studii, která využívala vzorky cervikálního stěru, WID-qEC screening na karcinom endometria dosáhl senzitivity 86 % a 90 % u 64 potvrzených případů karcinomu endometria a 225 kontrolních subjektů, v tomto pořadí, s plochou pod křivkou (AUC) 0,92 (95 % CI: 0,88-0,97). V prospektivní studii 150 zdravých švédských žen potvrdil screening WID-qEC po třech letech 54 případů rakoviny endometria. Senzitivita a specificita byla 52 %, respektive 98 %, s AUC 0,82 (95% CI: 0,74-0,89). [24]. Z hlediska odběru endometria je primární mezinárodně používaná metoda pipelový katétr. Metaanalýza 12 studií publikovaných v letech 1986 až 2022, která zahrnovala 1 607 účastníků, hodnotila použití pipelle pro screening rakoviny endometria. Výsledky ukázaly, že senzitivita, specificita, pozitivní poměr pravděpodobnosti a negativní poměr pravděpodobnosti pipelle testu byly 0,774 (95% CI: 0,565-0,900), 0,985 (95% CI: 0,927-0,997), 97 000 (95% CI: 14 000-349 000), a 0,241 (95% CI: 0,101-0,442), respektive. Tyto výsledky byly srovnatelné s výsledky diagnostické kyretáže. Pro konvenční diagnostickou kyretáž byla senzitivita, specificita, pozitivní poměr pravděpodobnosti a poměr negativní pravděpodobnosti 0,880 (95% CI: 0,281-0,993), 0,984 (95% CI: 0,956-0,995), 59 300 (95% CI: 14 200-153 000), a 0,194 (95% CI: 0,007-0,732), respektive [25]. Podobná prospektivní studie z Číny zkoumala endometriální cytologii pomocí endometriálního sampleru SAP-1. Tato studie porovnala výsledky s výsledky získanými při hysteroskopickém vyšetření a zjistila, že senzitivita byla 87,5 % a specificita 100 %. Velikost vzorku této studie však byla relativně malá, což si vyžádalo další validaci většími studiemi [26].

1.4 Testování metylace buněk děložního čípku Testování metylace buněk děložního čípku je další slibnou metodou pro screening karcinomu endometria založený na metylaci. Tento přístup se zaměřuje na specifické geny, které podléhají metylaci v časných stádiích rakoviny endometria. Kombinovaná metylační analýza čtyř genů (CD01, BHLHE22, ACTB a SEPTIN9) využívá jako vzorky menstruační krev nebo vaginální sekrety, což nabízí výhody jako bezpečnost, neinvazivnost a vlastní odběr. Tato metoda prokázala vysokou senzitivitu a specificitu pro časnou detekci karcinomu endometria. Probíhající výzkum naznačuje, že senzitivita a specifičnost testování metylace buněk děložního čípku může dosáhnout 93,2 % a 96 %, ačkoli tato data ještě nebyla publikována [27–29].

1. Niu S, Molberg K a kol. Molekulární charakteristiky, kandidátské imunohistochemické markery a slibné výsledky Panelu tří markerů: Současný stav a budoucí směry. Rakovina (Basilej). 15. března 2024; 16 (6): 1159. doi: 10,3390/rakoviny16061159.
2. Otsuka I. Terapeutický přínos systematické lymfadenektomie u karcinomu endometrioidního endometrioidního endometria omezeného na dělohu s negativními uzlinami: vynechání adjuvantní terapie. Rakovina (Basilej). 17. září 2022;14(18):4516. doi: 10,3390/rakoviny14184516.
3. Hao C, Lin S a kol. Potenciální sérové ​​metabolity a biomarkery nekódující RNA s dlouhým řetězcem pro tkáň karcinomu endometria. J Obstet Gynaecol Res. únor 2023;49(2):725-743. doi: 10.1111/jog.15494. Epub 2022, 12. prosince.
4. Hu Z, Wu Z a kol. Proteogenomické pohledy na časný nástup endometrioidního karcinomu endometria: prediktory pro odpověď na léčbu šetřící plodnost. Nat Genet. 2024 duben;56(4):637-651. doi: 10.1038/s41588-024-01703-z. Epub 2024, 2. dubna.
5. Di Cristofano A, Ellenson LH. Karcinom endometria. Annu Rev Pathol. 2007;2:57-85. doi: 10.1146/annurev.pathol.2.010506.091905.
6. Rammohan P, Thummar V a kol. Systémový přístup založený na nab-paclitaxelu k dosažení úplné remise u recidivujícího karcinomu endometria stadia III: pohledy z indického subkontinentu. Cureus. 28. března 2024;16(3):e57111. doi: 10.7759/cureus.57111.
7. Raffone A, Travaglino A a kol. Molekulární skupiny TCGA rakoviny endometria: Shromážděné údaje o prognóze. Gynecol Oncol. listopad 2019;155(2):374-383. doi: 10.1016/j.ygyno.2019.08.019. Epub 2019, 29. srpna.
8. FIGO staging rakoviny endometria: 2023
9. Bassetty KC, Begum D a kol. FIGO 2023 staging endometria: skok víry do nového "prognostického" spíše než "anatomického" stagingu - příliš rychle, příliš zběsile? J Cancer Res Clin Oncol. 11. května 2024;150(5):251. doi: 10.1007/s00432-024-05739-w.
10. Morrow CP, Bundy BN a kol. Vztah mezi chirurgicko-patologickými rizikovými faktory a výsledkem klinického stadia I a II karcinomu endometria: studie Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol. leden 1991;40(1):55-65. doi: 10.1016/0090-8258(91)90086-k.
11. Crosbie EJ, Kitson SJ a kol. Rakovina endometria. Lanceta. 9. dubna 2022;399(10333):1412-1428. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00323-3.
12. Lu KH, Broaddus RR. Endometriální rakovina. N Engl J Med. 19. listopadu 2020;383(21):2053-2064. doi: 10.1056/NEJMra1514010.
13. JIANG Bo, LIU Lu a kol. Použití tekutého cytologického testu pro screening rakoviny endometria, nejnovější informace o světové medicíně (elektronická verze) 2016, Vo1.16 No.18
14. Tabor A, Watt HC a kol. Tloušťka endometria jako test na rakovinu endometria u žen s postmenopauzálním vaginálním krvácením. Obstet Gynecol. 2002 duben;99(4):663-70. doi: 10.1016/s0029-7844(01)01771-9.
15. Pertl B, Lahousen M a kol. Stellenwert der Sonographie bei der Früherkennung des Endometriumkarzinoms [Hodnota ultrazvuku při včasné detekci endometriálního karcinomu]. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 1996;36(1):14-20. Němec. doi: 10.1159/000272606.
16. Fan X, Zou X a kol. Profil exprese mikroRNA v séru odhaluje nové diagnostické biomarkery pro karcinom endometria. Biosci Rep. 2021 Jun 25;41(6):BSR20210111. doi: 10.1042/BSR20210111.
17. Paraskevaidi M, Morais CLM a kol. Detekce rakoviny endometria pomocí krevní spektroskopie: Diagnostická průřezová studie. Rakovina (Basilej). 16. května 2020; 12 (5): 1256. doi: 10,3390/rakoviny12051256.
18. Hong Yu, Xie Xin a kol. Aplikace endometriálního vzorkovače SAP-1 na screening rakoviny endometria u žen po menopauze: Studie diagnostického testu，International Journal of Clinical Obstetrics and Gynecology 2021; 5(5): 147-151 .doi:10.33545/gynae.2021.v5.i5c.1032
19. Stanovisko výboru ACOG č. 734: Úloha transvagální ultrasonografie při hodnocení endometria žen s postmenopauzálním krvácením. Obstet Gynecol 2018;131(5):e124-e129.
20. Yu Mei, Xiang Yang a kol. Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology,2020,55(5):307-311.
21. LI Yingtao, HUANG Xiaowu. Vývoj a vývoj metod odběru endometria [J]. International Journal of Obstetrics and Gynecology, 2024, 51 (01): 105-109.
22. Weimer J, Hüttmann M a kol. Fluorescenční in situ hybridizační test pro detekci buněk karcinomu endometria neinvazivním vaginálním výtěrem. J Cell Mol Med. únor 2023;27(3):379-391. doi: 10.1111/jcmm.17658. Epub 2023, 10. ledna.
23. Herzog C, Marín F a kol. Jednoduchý cervikovaginální epigenetický test pro screening a rychlé třídění žen s podezřením na rakovinu endometria: Validace v několika skupinách a sadách případů/kontrol. J Clin Oncol. 20. listopadu 2022;40(33):3828-3838. doi: 10.1200/JCO.22.00266. Epub 2022, 24. srpna.
24. Barrett JE, Jones A a kol. WID-EC test pro detekci a predikci rizika rakoviny endometria. Int J Cancer. 1. května 2023;152(9):1977-1988. doi: 10.1002/ijc.34406. Epub 2023, 17. ledna.
25. Sakna NA, Elgendi M a kol. Diagnostická přesnost odběrových testů endometria pro detekci karcinomu endometria: systematický přehled a metaanalýza. Otevřeno BMJ. 23. června 2023;13(6):e072124. doi: 10.1136/bmjopen-2023-072124.
26. Hong Yu, Xie Xin a kol. Aplikace endometriálního vzorkovače SAP-1 na screening rakoviny endometria u žen po menopauze: Studie diagnostického testu，International Journal of Clinical Obstetrics and Gynecology 2021; 5(5): 147-151. doi:10.33545/gynae.2021.v5.i5c.1032
27. Crosbie EJ, Kitson SJ a kol. Rakovina endometria. Lanceta. 9. dubna 2022;399(10333):1412-1428. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00323-3.
28. Sung H, Ferlay J a kol. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Odhady výskytu a úmrtnosti na celém světě pro 36 druhů rakoviny ve 185 zemích. CA Cancer J Clin. květen 2021;71(3):209-249. doi: 10.3322/caac.21660. Epub 2021, 4. února
29. Zheng Rongshou, Sun Kexin, et al. Analýza prevalence maligních nádorů v Číně v roce 2015[J].Chinese Journal of Oncology,2019,41(1):19-28.