Badania kliniczne cytologii endometrium i testów metylacji szyjki macicy w badaniach przesiewowych w kierunku raka endometrium i ocenie zachowania płodności

Rak endometrium (EC) stanowi poważny problem zdrowia publicznego kobiet na całym świecie, a każdego roku diagnozuje się prawie 200 000 nowych przypadków. Zajmuje czwarte miejsce pod względem częstości występowania nowotworu ginekologicznego zagrażającego zdrowiu kobiet, szczególnie rozpowszechnionego wśród kobiet w krajach rozwiniętych [1,2]. W Chinach EC zajmuje znaczącą pozycję w onkologii ginekologicznej, a badania wskazują, że współczynnik zapadalności na nią przewyższa jedynie rak piersi i szyjki macicy [3]. W ostatnich latach częstość występowania raka endometrium stale rośnie, zwłaszcza wśród kobiet w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym, przy czym zauważalna jest tendencja w kierunku młodszych grup wiekowych [4,5].

Według tradycyjnych klasyfikacji etiologicznych raka endometrium można podzielić na dwa typy: rak endometrium typu I, estrogenozależny, dotykający zazwyczaj młodsze kobiety, charakteryzujący się mniejszą atypią komórkową i tkankową oraz generalnie związany z lepszym rokowaniem. Natomiast typ II jest niezależny od ekspozycji na estrogeny, często charakteryzuje się wysokim poziomem atypii komórkowej i tkankowej, dotyka starsze kobiety i wiąże się z gorszymi rokowaniami [6]. W wytycznych FIGO z 2023 r. wprowadzono system klasyfikacji molekularnej raka endometrium w oparciu o gen profile ekspresji. System ten identyfikuje cztery podtypy molekularne: mutant POLE, niedobór naprawy niedopasowania (dMMR), brak specyficznego profilu molekularnego (NSMP) i mutant p53 (p53abn). Klasyfikacje te wykazały większą dokładność prognostyczną i zostały włączone do kryteriów klasyfikacji FIGO z 2023 r. [7-9]. Jako powszechny nowotwór ginekologiczny, nawrotowy lub przerzutowy rak endometrium charakteryzuje się złym rokowaniem, co podkreśla kluczowe znaczenie wczesnego wykrywania i diagnozy [10].

1.2 Metody wczesnych badań przesiewowych w kierunku raka endometrium Poszukiwanie skutecznych metod wczesnych badań przesiewowych w kierunku raka endometrium przyciąga coraz większą uwagę badaczy i klinicystów na całym świecie, wraz z rosnącą liczbą badań poświęconych temu zagadnieniu [11,12]. Obecnie podstawową metodą wczesnej diagnostyki pozostaje badanie patologiczne poprzez łyżeczkowanie endometrium, które uznawane jest za złoty standard kliniczny. Łyżeczkowanie ma jednak kilka ograniczeń, w tym złożoność procedury, koszt, ryzyko krwawienia wewnątrzmacicznego, potencjalną infekcję jatrogenną i dyskomfort pacjentki [13]. Oprócz łyżeczkowania w diagnostyce klinicznej powszechnie stosuje się techniki obrazowania, takie jak USG przezpochwowe (TVU). TVU jest metodą nieinwazyjną, bezpieczną i wygodną. Jednak dokładność diagnostyczna często ogranicza pozorna grubość endometrium, na którą mogą wpływać różne czynniki, takie jak indywidualna anatomia macicy i faza cyklu miesiączkowego pacjentki [14,15]. Spektrometria krwi umożliwia wykrycie raka endometrium na wszystkich etapach i może pomóc w identyfikacji atypowego rozrostu endometrium. Ponadto odkryto kilka potencjalnych biomarkerów, takich jak mikroRNA. Jednakże badania krwi charakteryzują się na ogół niską swoistością i czułością, co czyni je podatnymi na zakłócenia ze strony innych czynników patologicznych, co ogranicza perspektywy ich zastosowania klinicznego [16,17].

1.3 Badanie cytologiczne endometrium Przegląd powszechnie stosowanych metod przesiewowych ujawnia, że ​​każda z nich ma swoje ograniczenia i nie można jej uznać za metodę optymalną lub uniwersalną. W związku z tym istnieje pilna potrzeba opracowania bardziej skutecznej, opłacalnej i charakteryzującej się niskim ryzykiem metody badań przesiewowych w kierunku raka endometrium.

Cytologia endometrium na bazie cieczy jest nową, małoinwazyjną techniką przesiewową. Metoda ta polega na pobraniu komórek i tkanek endometrium z macicy i jej dalszych struktur anatomicznych. Próbki konserwuje się i analizuje przy użyciu technik cytologii cieczowej lub metod rozmazu tkanek w celu postawienia diagnozy patologicznej. W porównaniu z procedurami inwazyjnymi, takimi jak łyżeczkowanie frakcyjne, cytologia płynna oferuje korzyści w badaniach przesiewowych w kierunku raka endometrium, w tym jest minimalnie inwazyjna, wygodna i niskiego ryzyka [18]. W niektórych wytycznych klinicznych zaleca się cytologię endometrium z użyciem płynu jako preferowaną metodę badań przesiewowych w kierunku raka endometrium [19,20].

Obecnie do pobierania próbek cytologii endometrium wykorzystuje się kilka instrumentów, w tym pędzel Tao Brush, Li Brush, cewnik pipelle i próbnik endometrium SAP-1. Pędzle Tao i Li Brush są używane głównie w krajach zachodnich, natomiast SAP-1, urządzenie opracowane w kraju, jest częściej stosowane w Chinach. Ostatnie badania wykazały, że pędzel Tao zapewnia wskaźnik adekwatności próbki w zakresie od 89,9% do 100%, przy współczynniku zgodności diagnostycznej z wynikami histopatologicznymi od 91% do 96%. W diagnostyce atypowego rozrostu endometrium i raka endometrium szczoteczka Tao charakteryzuje się czułością w zakresie od 91,7% do 100% i swoistością 96%. Podobnie Li Brush wykazuje czułość 92,73% i swoistość 98,15% w badaniach przesiewowych raka endometrium i rozrostu endometrium bez atypii. Metoda aspiracji pipellą, znana ze swojej prostoty i niezawodności, wykazuje współczynnik adekwatności próbki od 73,9% do 100%, czułość od 77,4% do 94,1% i swoistość od 98,5% do 100% w diagnozowaniu raka endometrium. Ponadto metoda aspiracji pipelle charakteryzuje się zarówno wysoką czułością (99,6%), jak i swoistością (98% do 100%) w wykrywaniu raka endometrium i jego zmiany poprzedzającej, atypowego rozrostu endometrium. Próbnik endometrium SAP-1 również okazał się skuteczny, zapewniając czułość, swoistość, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną odpowiednio 91,7%, 100,0%, 100,0% i 99,3% w diagnozowaniu raka endometrium. W przypadku rozrostu endometrium bez atypii urządzenie SAP-1 zapewnia czułość, swoistość, dodatnią i ujemną wartość predykcyjną odpowiednio 82,0%, 100,0%, 100,0% i 99,4% [21]. Spośród tych metod najszerzej badano metodę odsysania Pipelle w zastosowaniach klinicznych, co zapewnia przewagę w zakresie ilości próbek i dokładności. Jest to jednak ograniczone przez brak kontroli wizualnej podczas próbkowania, co często ogranicza zakres próbki. Pobieranie próbek za pomocą pędzla obejmuje szerszy zakres i jest skuteczne w przypadku pobierania komórek, ale może nie umożliwiać odpowiedniego wychwytywania małych próbek tkanek. Próbnik SAP-1 zaprojektowano tak, aby zrównoważyć zalety obu rozwiązań, choć w celu dalszej oceny jego skuteczności potrzebne są badania na większą skalę.

Badanie cytologiczne płynu w kierunku raka endometrium polega na pobraniu wycinków z endometrium, szyjki macicy, pochwy i moczu. Badanie kohortowe obejmujące próbki z pochwy wykazało, że komórki endometrium uzyskane z wymazów z pochwy analizowano przy użyciu fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH), ukierunkowanej na trzy geny związane z rakiem endometrium (CTNNB1 na chromosomie 3p22.1, FBXW7 na chromosomie 4q31.3, i APC na chromosomie 5q22.2), przyniosły znaczące wyniki w badaniach przesiewowych pod kątem komórek endometrium. Spośród 65 potwierdzonych przypadków raka endometrium tylko u 2 pacjentek (3%) nie wykazano żadnych nieprawidłowości w poziomach ekspresji tych trzech loci genetycznych, co daje czułość na poziomie 97%. W badaniu z udziałem 70 pacjentek ustalenie optymalnego progu poprzez zdefiniowanie wyniku dodatniego jako obecności > 33,60% komórek w wymazie pochwy wykazujących widoczne cechy patologiczne dało czułość 0,91, swoistość 0,83 i pole pod krzywą ROC (AUC ) wynoszący 0,94 (95% CI: 0,88–0,99) [22]. Ponadto w wieloośrodkowym badaniu podzielono pacjentki na pięć kohort w oparciu o ich podłoże chorobowe i zastosowano trzy metody pobierania komórek endometrium: wymaz z szyjki macicy, wymaz z pochwy i samopobranie. Próbki te następnie analizowano przy użyciu testu ilościowej reakcji łańcuchowej polimerazy u kobiet (WID-qEC) do identyfikacji ryzyka raka u kobiet. Technika WID-qEC wykorzystuje reakcję łańcuchową polimerazy (PCR) do oceny metylacji wysp CpG w określonych regionach genu ZSCAN12 i genu GYPC na potrzeby cytologicznych badań przesiewowych w kierunku raka endometrium. Przy optymalnym progu czułość wykrywania raka endometrium (EC) w wymazach z szyjki macicy, pobranych samodzielnie i wymazach z pochwy od pacjentek z objawami wynosiła 97,2% (95% CI, 90,2–99,7), odpowiednio 90,1% (83,6-94,6) i 100% (63,1-100), a swoistość 75,8% (63,6-85,5), 86,7% (79,3-92,2), i 89,1% (77,8-95,9), odpowiednio. To wieloośrodkowe badanie obejmowało także badanie prospektywne, w którym próbki z szyjki macicy wykorzystano do przewidzenia wystąpienia raka endometrium w określonym czasie. WID-qEC skutecznie zidentyfikowało 90,9% (95% CI, 70,8-98,9) przypadków raka endometrium na rok przed ostatecznym zdiagnozowaniem pacjentek. Wyniki tego wieloośrodkowego badania wykazały spójne wyniki w różnych grupach demograficznych, w tym w stanie menopauzy, wieku, stadium raka, stopniu zaawansowania i pochodzeniu etnicznym [23].

W innym badaniu, w którym wykorzystano próbki wymazu z szyjki macicy, badanie przesiewowe WID-qEC w kierunku raka endometrium uzyskało czułość wynoszącą 86% i 90% odpowiednio w 64 potwierdzonych przypadkach raka endometrium i 225 pacjentek z grupy kontrolnej, przy polu powierzchni pod krzywą (AUC) wynoszącym 0,92 (95 %CI: 0,88-0,97). W prospektywnym badaniu obejmującym 150 zdrowych Szwedek badanie przesiewowe WID-qEC potwierdziło po trzech latach 54 przypadki raka endometrium. Czułość i swoistość wyniosły odpowiednio 52% i 98%, przy AUC wynoszącym 0,82 (95% CI: 0,74–0,89). [24]. Jeśli chodzi o pobieranie próbek endometrium, cewnik pipelowy jest podstawową metodą stosowaną na arenie międzynarodowej. W metaanalizie 12 badań opublikowanych w latach 1986–2022, w których wzięło udział 1607 uczestniczek, oceniono zastosowanie pipelli w badaniach przesiewowych w kierunku raka endometrium. Wyniki wykazały, że czułość, swoistość, dodatni i ujemny współczynnik wiarygodności testu pipelle wyniosły 0,774 (95% CI: 0,565-0,900), 0,985 (95% CI: 0,927-0,997), 97 000 (95% CI: 14 000–349 000), i 0,241 (95% CI: 0,101-0,442), odpowiednio. Wyniki te były porównywalne z wynikami łyżeczkowania diagnostycznego. W przypadku konwencjonalnego łyżeczkowania diagnostycznego czułość, swoistość, dodatni i ujemny współczynnik wiarygodności wyniosły 0,880 (95% CI: 0,281–0,993), 0,984 (95% CI: 0,956-0,995), 59,300 (95% CI: 14,200-153,000), i 0,194 (95% CI: 0,007-0,732), odpowiednio [25]. W podobnym prospektywnym badaniu przeprowadzonym w Chinach oceniano cytologię endometrium przy użyciu próbnika endometrium SAP-1. W badaniu tym porównano wyniki z wynikami uzyskanymi w badaniu histeroskopowym i stwierdzono, że czułość wyniosła 87,5%, a swoistość 100%. Jednakże wielkość próby w tym badaniu była stosunkowo niewielka, co wymagało dalszej walidacji w większych badaniach [26].

1.4 Badanie metylacji komórek szyjki macicy Badanie metylacji komórek szyjki macicy to kolejna obiecująca metoda badań przesiewowych w kierunku raka endometrium w oparciu o metylację. Podejście to koncentruje się na określonych genach, które ulegają metylacji we wczesnych stadiach raka endometrium. Połączona analiza metylacji czterech genów (CD01, BHLHE22, ACTB i SEPTIN9) wykorzystuje jako próbki krew menstruacyjną lub wydzielinę z pochwy, co zapewnia takie korzyści, jak bezpieczeństwo, nieinwazyjność i samodzielne pobieranie. Metoda ta wykazała wysoką czułość i swoistość we wczesnym wykrywaniu raka endometrium. Trwające badania sugerują, że czułość i swoistość badania metylacji komórek szyjki macicy może sięgać odpowiednio 93,2% i 96%, chociaż dane te nie zostały jeszcze opublikowane [27-29].

1. Niu S, Molberg K i in. Charakterystyka molekularna, kandydaci na markery immunohistochemiczne i obiecujące wyniki panelu trzech markerów: obecny stan i przyszłe kierunki. Nowotwory (Bazylea). 15 marca 2024 r.;16(6):1159. doi: 10.3390/nowotwory16061159.
2. Otsuka I. Korzyści terapeutyczne systematycznej limfadenektomii w raku endometrialnym ograniczonym do węzłów chłonnych i endometrioidalnym: pominięcie leczenia uzupełniającego. Nowotwory (Bazylea). 17 września 2022 r.;14(18):4516. doi: 10.3390/nowotwory14184516.
3. Hao C, Lin S i in. Potencjalne metabolity w surowicy i długołańcuchowe niekodujące biomarkery RNA dla tkanki raka endometrium. J Obstet Gynaecol Res. luty 2023 r.;49(2):725-743. doi: 10.1111/jog.15494. EPUB 2022, 12 grudnia.
4. Hu Z, Wu Z i in. Proteogenomiczny wgląd w raka endometrioidalnego endometrium o wczesnym początku: czynniki predykcyjne odpowiedzi na terapię oszczędzającą płodność. Nat Genet. 2024 kwiecień;56(4):637-651. doi: 10.1038/s41588-024-01703-z. EPUB 2024, 2 kwietnia.
5. Di Cristofano A, Ellenson LH. Rak endometrium. Annu Rev Pathol. 2007;2:57-85. doi: 10.1146/annurev.pathol.2.010506.091905.
6. Rammohan P., Thummar V i in. Systemowe podejście oparte na nab-paklitakselu do osiągnięcia całkowitej remisji w przypadku nawrotu raka endometrium w stadium III: spostrzeżenia z subkontynentu indyjskiego. Kureus. 28 marca 2024 r.;16(3):e57111. doi: 10.7759/cureus.57111.
7. Rafone A., Travaglino A. i in. Grupy molekularne TCGA raka endometrium: zbiorcze dane na temat rokowania. Ginecol Onkol. Listopad 2019;155(2):374-383. doi: 10.1016/j.ygyno.2019.08.019. EPUB 2019, 29 sierpnia.
8. Ocena stopnia zaawansowania raka endometrium według FIGO: 2023
9. Bassetty KC, Begum D i in. FIGO 2023 Ocena stopnia zaawansowania endometrium: skok wiary w nową ocenę stopnia zaawansowania „opartą na prognostyce”, a nie „anatomiczną” – za szybko, za wściekle? J Cancer Res Clin Oncol. 11 maja 2024 r.;150(5):251. doi: 10.1007/s00432-024-05739-w.
10. Morrow CP, Bundy BN i in. Związek między chirurgiczno-patologicznymi czynnikami ryzyka a wynikami leczenia raka endometrium w I i II stadium klinicznym: badanie Gynecologic Oncology Group. Ginecol Onkol. styczeń 1991; 40(1):55-65. doi: 10.1016/0090-8258(91)90086-k.
11. Crosbie EJ, Kitson SJ i in. Rak endometrium. Lancet. 9 kwietnia 2022 r.;399(10333):1412-1428. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00323-3.
12. Lu KH, Broaddus RR. Rak endometrium. N Engl J Med. 19 listopada 2020 r.;383(21):2053-2064. doi: 10.1056/NEJMra1514010.
13. JIANG Bo, LIU Lu i in. Zastosowanie testu cytologicznego na bazie cieczy w badaniach przesiewowych raka endometrium, najnowsze światowe informacje medyczne (wersja elektroniczna) 2016 tom 1.16 nr 18
14. Tabor A, Watt HC i in. Grubość endometrium jako test na raka endometrium u kobiet z krwawieniem z pochwy po menopauzie. Obstet Gynecol. kwiecień 2002;99(4):663-70. doi: 10.1016/s0029-7844(01)01771-9.
15. Pertl B, Lahousen M i in. Stellenwert der Sonographie bei der Früherkennung des Endometriumkarzinoms Wartość badania ultrasonograficznego we wczesnym wykrywaniu raka endometrium. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 1996;36(1):14-20. Niemiecki. doi: 10.1159/000272606.
16. Fan X, Zou X i in. Profil ekspresji mikroRNA w surowicy ujawnia nowe biomarkery diagnostyczne raka endometrium. Biosci Rep. 2021, 25 czerwca;41(6):BSR20210111. doi: 10.1042/BSR20210111.
17. Paraskevaidi M, Morais CLM i in. Wykrywanie raka endometrium za pomocą spektroskopii krwi: diagnostyczne badanie przekrojowe. Nowotwory (Bazylea). 2020 16 maja;12(5):1256. doi: 10.3390/nowotwory12051256.
18. Hong Yu, Xie Xin i in. Zastosowanie aparatu do pobierania próbek endometrium SAP-1 do badań przesiewowych w kierunku raka endometrium u kobiet po menopauzie: badanie testu diagnostycznego, International Journal of Clinical Obstetrics and Gynecology 2021; 5(5): 147-151.doi:10.33545/gynae.2021.v5.i5c.1032
19. Opinia Komitetu ACOG nr 734: Rola ultrasonografii przezpochwowej w ocenie endometrium u kobiet z krwawieniem pomenopauzalnym. Obstet Gynecol 2018;131(5):e124-e129.
20. Yu Mei, Xiang Yang i in. Chiński dziennik położnictwa i ginekologii, 2020, 55(5):307-311.
21. LI Yingtao, HUANG Xiaowu. Ewolucja i postęp metod pobierania próbek endometrium [J]. International Journal of Obstetrics and Gynecology, 2024, 51 (01): 105-109.
22. Weimer J., Hüttmann M i in. Fluorescencyjny test hybrydyzacji in situ do wykrywania komórek raka endometrium za pomocą nieinwazyjnego wymazu z pochwy. J Cell Mol Med. 2023 luty;27(3):379-391. doi: 10.1111/jcmm.17658. EPUB 2023, 10 stycznia.
23. Herzog C, Marín F i in. Prosty test epigenetyczny szyjki macicy i pochwy do badań przesiewowych i szybkiej selekcji kobiet z podejrzeniem raka endometrium: walidacja w kilku grupach kohortowych i przypadkach/kontrolach. J Clin Oncol. 20 listopada 2022 r.;40(33):3828-3838. doi: 10.1200/JCO.22.00266. EPUB 2022, 24 sierpnia.
24. Barrett JE, Jones A i in. Test WID-EC do wykrywania i przewidywania ryzyka raka endometrium. Int J. Rak. 2023 1 maja;152(9):1977-1988. doi: 10.1002/ijc.34406. EPUB 2023, 17 stycznia.
25. Sakna NA, Elgendi M i in. Dokładność diagnostyczna testów pobierania próbek endometrium w celu wykrycia raka endometrium: przegląd systematyczny i metaanaliza. Otwarte BMJ. 2023 czerwca 23;13(6):e072124. doi: 10.1136/bmjopen-2023-072124.
26. Hong Yu, Xie Xin i in. Zastosowanie aparatu do pobierania próbek endometrium SAP-1 do badań przesiewowych w kierunku raka endometrium u kobiet po menopauzie: badanie testu diagnostycznego, International Journal of Clinical Obstetrics and Gynecology 2021; 5(5): 147-151. doi:10.33545/gynae.2021.v5.i5c.1032
27. Crosbie EJ, Kitson SJ i in. Rak endometrium. Lancet. 9 kwietnia 2022 r.;399(10333):1412-1428. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00323-3.
28. Sung H., Ferlay J. i in. Globalne statystyki dotyczące nowotworów 2020: szacunki GLOBOCAN dotyczące częstości występowania i śmiertelności na całym świecie w przypadku 36 nowotworów w 185 krajach. CA Rak J Clin. maj 2021;71(3):209-249. doi: 10.3322/caac.21660. EPUB 2021, 4 lutego.
29. Zheng Rongshou, Sun Kexin i wsp. Analiza częstości występowania nowotworów złośliwych w Chinach w 2015 r. [J].Chinese Journal of Oncology, 2019, 41(1):19-28.