Studi clinici sulla citologia endometriale e sui test di metilazione cervicale nello screening del cancro endometriale e nella valutazione della preservazione della fertilità

Il cancro dell’endometrio (CE) rappresenta un significativo problema di salute pubblica per le donne a livello globale, con quasi 200.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno. Si classifica come la quarta neoplasia ginecologica più comune che minaccia la salute delle donne, particolarmente diffusa tra le donne nei paesi sviluppati [1,2]. In Cina, la CE detiene una posizione di rilievo nell’oncologia ginecologica, con studi che indicano che il suo tasso di incidenza è superato solo dai tumori al seno e al collo dell’utero [3]. Negli ultimi anni, l’incidenza del cancro dell’endometrio è in costante aumento, in particolare tra le donne in perimenopausa e postmenopausa, con una notevole tendenza verso i gruppi di età più giovani [4,5].

Secondo le tradizionali classificazioni eziologiche, il cancro dell'endometrio può essere suddiviso in due tipi: il tipo I, che è estrogeno-dipendente, colpisce tipicamente le donne più giovani, è caratterizzato da una minore atipia cellulare e tissutale ed è generalmente associato a una prognosi migliore. Al contrario, il Tipo II è indipendente dall’esposizione agli estrogeni, spesso presenta elevati livelli di atipia cellulare e tissutale, colpisce le donne anziane ed è collegato a prognosi più sfavorevoli [6]. Le linee guida FIGO del 2023 hanno introdotto un sistema di classificazione molecolare per il cancro dell’endometrio basato sul gene profili di espressione. Questo sistema identifica quattro sottotipi molecolari: mutante POLE, carente di riparazione del mismatch (dMMR), nessun profilo molecolare specifico (NSMP) e mutante p53 (p53abn). Queste classificazioni hanno mostrato una migliore accuratezza prognostica e sono state incorporate nei criteri di stadiazione FIGO 2023 [7-9]. Essendo un tumore maligno ginecologico comune, il cancro endometriale ricorrente o metastatico ha una prognosi sfavorevole, il che sottolinea l’importanza fondamentale della diagnosi e della diagnosi precoce [10].

1.2 Metodi di screening precoce per il cancro dell'endometrio La ricerca di metodi efficaci di screening precoce per il cancro dell'endometrio ha attirato una crescente attenzione da parte di ricercatori e medici a livello globale, con un numero crescente di studi che affrontano questo problema [11,12]. Attualmente, il metodo principale per la diagnosi precoce rimane l’esame patologico attraverso il curettage endometriale, considerato il gold standard clinico. Tuttavia, il curettage presenta diverse limitazioni, tra cui la complessità procedurale, i costi, il rischio di sanguinamento intrauterino, la potenziale infezione iatrogena e il disagio del paziente [13]. Oltre al curettage, le tecniche di imaging come l'ecografia transvaginale (TVU) sono ampiamente utilizzate per la diagnosi clinica. TVU è un metodo non invasivo, sicuro e conveniente. Tuttavia, la sua accuratezza diagnostica è spesso limitata dallo spessore apparente dell'endometrio, che può essere influenzato da vari fattori come l'anatomia uterina individuale e la fase del ciclo mestruale della paziente [14,15]. La spettrometria del sangue può rilevare il cancro dell'endometrio in tutti gli stadi e può aiutare a identificare l'iperplasia endometriale atipica. Inoltre, sono stati scoperti diversi potenziali biomarcatori, come i microRNA. Tuttavia, gli esami del sangue hanno generalmente una bassa specificità e sensibilità, rendendoli soggetti a interferenze da parte di altri fattori patologici, il che limita le loro prospettive di applicazione clinica [16,17].

1.3 Esame citologico endometriale Una revisione dei metodi di screening comunemente utilizzati rivela che ciascuno ha i suoi limiti e non può essere considerato un approccio ottimale o universalmente applicabile. Di conseguenza, esiste un urgente bisogno di un metodo di screening più efficiente, conveniente e a basso rischio per il cancro dell’endometrio.

La citologia endometriale su base liquida è una tecnica di screening mini-invasiva emergente. Questo metodo prevede la raccolta di cellule e tessuti endometriali dall'utero e dalle sue strutture anatomiche a valle. I campioni vengono conservati e analizzati utilizzando tecniche citologiche a base liquida o metodi di striscio tissutale per raggiungere una diagnosi patologica. Rispetto alle procedure invasive come il curettage frazionato, la citologia in fase liquida offre vantaggi nello screening del cancro dell’endometrio, tra cui il fatto di essere minimamente invasiva, conveniente e a basso rischio [18]. In alcune linee guida cliniche, la citologia endometriale su base liquida è stata raccomandata come metodo di screening preferito per il cancro dell'endometrio[19,20].

Attualmente vengono utilizzati diversi strumenti per il campionamento della citologia endometriale, tra cui Tao Brush, Li Brush, il catetere pipelle e il campionatore endometriale SAP-1. Il Tao Brush e il Li Brush sono utilizzati principalmente nei paesi occidentali, mentre il SAP-1, un dispositivo sviluppato a livello nazionale, è più comunemente applicato in Cina. Studi recenti hanno dimostrato che il Tao Brush fornisce un tasso di adeguatezza del campione compreso tra l’89,9% e il 100%, con un tasso di concordanza diagnostica con i reperti istopatologici compreso tra il 91% e il 96%. Per la diagnosi dell'iperplasia endometriale atipica e del cancro dell'endometrio, il Tao Brush presenta una sensibilità che varia dal 91,7% al 100% e una specificità del 96%. Allo stesso modo, il Li Brush dimostra una sensibilità del 92,73% e una specificità del 98,15% per lo screening del cancro endometriale e dell'iperplasia endometriale senza atipia. Il metodo di aspirazione pipelle, noto per la sua semplicità e affidabilità, mostra un tasso di adeguatezza del campione dal 73,9% al 100%, con una sensibilità dal 77,4% al 94,1% e una specificità dal 98,5% al ​​100% per la diagnosi del cancro dell'endometrio. Inoltre, il metodo di aspirazione della pipella dimostra sia un'elevata sensibilità (99,6%) che una specificità (dal 98% al 100%) per l'individuazione del cancro dell'endometrio e della sua lesione precursore, l'iperplasia endometriale atipica. Anche il campionatore endometriale SAP-1 si è dimostrato efficace, con sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e valore predittivo negativo rispettivamente del 91,7%, 100,0%, 100,0% e 99,3%, per la diagnosi del cancro dell'endometrio. Per l'iperplasia endometriale senza atipia, il dispositivo SAP-1 offre sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e valore predittivo negativo rispettivamente di 82,0%, 100,0%, 100,0% e 99,4%[21]. Tra questi metodi, l'aspirazione Pipelle è stata quella più ampiamente studiata nelle applicazioni cliniche, con vantaggi in termini di quantità e accuratezza del campione. Tuttavia, è limitato dalla mancanza di controllo visivo durante il campionamento, che spesso limita l’intervallo del campione. Il campionamento con spazzola copre una gamma più ampia ed è efficace per la raccolta cellulare, ma potrebbe non catturare adeguatamente campioni di tessuto di piccole dimensioni. Il campionatore SAP-1 è stato progettato per bilanciare i vantaggi di entrambi, anche se sono ancora necessari studi su scala più ampia per valutarne ulteriormente l’efficacia.

L'esame citologico in fase liquida per il cancro dell'endometrio prevede il prelievo di campioni dall'endometrio, dalla cervice, dalla vagina e dalle urine. Uno studio di coorte su campioni vaginali ha dimostrato che le cellule endometriali ottenute tramite strisci vaginali, analizzate utilizzando l'ibridazione in situ fluorescente (FISH) mirata a tre geni associati al cancro dell'endometrio (CTNNB1 sul cromosoma 3p22.1, FBXW7 sul cromosoma 4q31.3, e APC sul cromosoma 5q22.2), ha prodotto risultati significativi nello screening delle cellule endometriali. Tra 65 casi confermati di cancro dell'endometrio, solo 2 pazienti (3%) non hanno mostrato anomalie nei livelli di espressione di questi tre loci genetici, con una sensibilità del 97%. In uno studio con 70 soggetti, impostando la soglia ottimale definendo un risultato positivo come se >33,60% di cellule nello striscio vaginale mostrassero caratteristiche patologiche evidenti si è ottenuta una sensibilità di 0,91, una specificità di 0,83 e un'area sotto la curva ROC (AUC ) di 0,94 (IC 95%: 0,88-0,99) [22]. Inoltre, uno studio multicentrico ha suddiviso i soggetti in cinque coorti in base al loro background patologico e ha utilizzato tre metodi per la raccolta delle cellule endometriali: strisci cervicali, tamponi vaginali e autoprelievo. Questi campioni sono stati quindi analizzati utilizzando il test WID-qEC (reazione quantitativa a catena della polimerasi per l'identificazione del rischio di cancro nelle donne). La tecnica WID-qEC utilizza la reazione a catena della polimerasi (PCR) per valutare la metilazione dell'isola CpG in regioni specifiche del gene ZSCAN12 e del gene GYPC per lo screening citologico del cancro dell'endometrio. Alla soglia ottimale, la sensibilità per rilevare il cancro dell'endometrio (EC) nei campioni di tampone cervicale, autoraccolti e vaginali da pazienti sintomatiche era del 97,2% (IC al 95%, 90,2-99,7), 90,1% (83,6-94,6) e 100% (63,1-100), rispettivamente, mentre la specificità era del 75,8% (63,6-85,5), 86,7% (79,3-92,2), e 89,1% (77,8-95,9), rispettivamente. Questo studio multicentrico comprendeva anche uno studio prospettico in cui sono stati utilizzati campioni cervicali per prevedere l'insorgenza del cancro dell'endometrio in un periodo definito. WID-qEC ha identificato con successo il 90,9% (IC al 95%, 70,8-98,9) dei casi di cancro dell'endometrio un anno prima che ai soggetti fosse diagnosticata definitivamente. I risultati di questo studio multicentrico hanno mostrato prestazioni coerenti tra diversi gruppi demografici, tra cui lo stato della menopausa, l’età, lo stadio del cancro, il grado e l’etnia [23].

In un altro studio che ha utilizzato campioni di striscio cervicale, lo screening WID-qEC per il cancro dell'endometrio ha raggiunto una sensibilità dell'86% e del 90% in 64 casi confermati di cancro dell'endometrio e in 225 soggetti di controllo, rispettivamente, con un'area sotto la curva (AUC) di 0,92 (95 %IC: 0,88-0,97). In uno studio prospettico su 150 donne svedesi sane, lo screening WID-qEC ha confermato 54 casi di cancro dell’endometrio dopo tre anni. La sensibilità e la specificità erano rispettivamente del 52% e del 98%, con un'AUC di 0,82 (IC 95%: 0,74-0,89) [24]. In termini di prelievo endometriale, il catetere pipelle è il metodo principale utilizzato a livello internazionale. Una meta-analisi di 12 studi, pubblicati tra il 1986 e il 2022, che comprendeva 1.607 partecipanti, ha valutato l’uso della pipella per lo screening del cancro dell’endometrio. I risultati hanno indicato che la sensibilità, la specificità, il rapporto di verosimiglianza positivo e il rapporto di verosimiglianza negativo del test pipelle erano 0,774 (IC 95%: 0,565-0,900), 0,985 (IC 95%: 0,927-0,997), 97.000 (IC 95%: 14.000-349.000), e 0,241 (IC 95%: 0,101-0,442), rispettivamente. Questi risultati erano paragonabili a quelli del curettage diagnostico. Per il curettage diagnostico convenzionale, la sensibilità, la specificità, il rapporto di verosimiglianza positivo e il rapporto di verosimiglianza negativo erano 0,880 (IC 95%: 0,281-0,993), 0,984 (IC 95%: 0,956-0,995), 59.300 (IC 95%: 14.200-153.000), e 0,194 (IC 95%: 0,007-0,732), rispettivamente [25]. Uno studio prospettico simile condotto in Cina ha esaminato la citologia endometriale utilizzando il campionatore endometriale SAP-1. Questo studio ha confrontato i risultati con quelli ottenuti mediante esame isteroscopico e ha riscontrato che la sensibilità era dell'87,5% e la specificità del 100%. Tuttavia, la dimensione del campione di questo studio era relativamente piccola, rendendo necessaria un’ulteriore validazione con studi più ampi [26].

1.4 Test di metilazione delle cellule cervicali Il test di metilazione delle cellule cervicali è un altro metodo promettente per lo screening basato sulla metilazione del cancro dell'endometrio. Questo approccio prende di mira geni specifici che subiscono metilazione nelle prime fasi del cancro dell’endometrio. L'analisi combinata della metilazione di quattro geni (CD01, BHLHE22, ACTB e SEPTIN9) utilizza sangue mestruale o secrezioni vaginali come campioni, offrendo vantaggi quali sicurezza, non invasività e autoraccolta. Questo metodo ha dimostrato un’elevata sensibilità e specificità per la diagnosi precoce del cancro dell’endometrio. La ricerca in corso suggerisce che la sensibilità e la specificità del test di metilazione delle cellule cervicali possono raggiungere rispettivamente il 93,2% e il 96%, sebbene questi dati debbano ancora essere pubblicati [27-29].

1. Niu S, Molberg K et al. Caratteristiche molecolari, marcatori immunoistochimici candidati e risultati promettenti del pannello a tre marcatori: stato attuale e direzioni future. Tumori (Basilea). 2024 marzo 15;16(6):1159. doi: 10.3390/cancers16061159.
2. Otsuka I. Beneficio terapeutico della linfoadenectomia sistematica nel carcinoma endometriale endometrioide confinato uterino con nodo negativo: omissione della terapia adiuvante. Tumori (Basilea). 17 settembre 2022;14(18):4516. doi: 10.3390/cancers14184516.
3. Hao C, Lin S et al. Potenziali metaboliti sierici e biomarcatori di RNA non codificante a catena lunga per il tessuto tumorale dell'endometrio. J Obstet Gynaecol Res. 2023 febbraio;49(2):725-743. doi: 10.1111/jog.15494. Epub 2022 dicembre 12.
4. Hu Z, Wu Z et al. Approfondimenti proteogenomici sul carcinoma endometriale endometrioide a esordio precoce: predittori della risposta alla terapia risparmiatrice della fertilità. Nat Genet. 2024 aprile;56(4):637-651. doi: 10.1038/s41588-024-01703-z. Epub 2024, 2 aprile.
5. Di Cristofano A, Ellenson LH. Carcinoma endometriale. Annu Rev Pathol. 2007;2:57-85. doi: 10.1146/annurev.pathol.2.010506.091905.
6. Rammohan P, Thummar V et al. Approccio sistemico basato su Nab-Paclitaxel per ottenere la remissione completa del carcinoma endometriale recidivante in stadio III: approfondimenti dal subcontinente indiano. Cureo. 28 marzo 2024;16(3):e57111. doi: 10.7759/cureus.57111.
7. Raffone A, Travaglino A et al. Gruppi molecolari TCGA del cancro dell'endometrio: dati aggregati sulla prognosi. Ginecol Oncol. 2019 novembre;155(2):374-383. doi: 10.1016/j.ygyno.2019.08.019. Epub 2019, 29 agosto.
8. Stadiazione FIGO del cancro dell'endometrio: 2023
9. Bassetty KC, Begum D et al. Stadiazione endometriale FIGO 2023: un atto di fede nella nuova stadiazione "su base prognostica" anziché "su base anatomica": troppo veloce, troppo furiosa?? J Cancer Res Clin Oncol. 2024 maggio 11;150(5):251. doi: 10.1007/s00432-024-05739-w.
10. Domani CP, Bundy BN et al. Relazione tra fattori di rischio chirurgico-patologici ed esito nel carcinoma dell'endometrio in stadio clinico I e II: uno studio del Gynecologic Oncology Group. Ginecol Oncol. 1991 gennaio;40(1):55-65. doi: 10.1016/0090-8258(91)90086-k.
11. Crosbie EJ, Kitson SJ et al. Cancro endometriale. Lancetta. 2022 9 aprile;399(10333):1412-1428. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00323-3.
12. Lu KH, Broaddus RR. Cancro endometriale. N inglese J Med. 2020 19 novembre;383(21):2053-2064. doi: 10.1056/NEJMra1514010.
13. JIANG Bo, LIU Lu et al. L'uso del test citologico su base liquida per lo screening del cancro endometriale, ultime informazioni mediche a livello mondiale (versione elettronica) 2016 Vo1.16 n.18
14. Tabor A, WattHC et al. Spessore endometriale come test per il cancro dell'endometrio nelle donne con sanguinamento vaginale in postmenopausa. Obstet Gynecol. 2002 aprile;99(4):663-70. doi: 10.1016/s0029-7844(01)01771-9.
15. Pertl B, Lahousen M et al. Stellenwert der Sonographie bei der Früherkennung des Endometriumkarzinoms [Valore degli ultrasuoni nella diagnosi precoce del carcinoma endometriale]. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 1996;36(1):14-20. Tedesco. doi: 10.1159/000272606.
16. Fan X, Zou X et al. Il profilo di espressione dei microRNA nel siero rivela nuovi biomarcatori diagnostici per il cancro dell'endometrio. Biosci Rep. 2021 Giu 25;41(6):BSR20210111. doi: 10.1042/BSR20210111.
17. Paraskevaidi M, Morais CLM et al. Rilevazione del cancro endometriale mediante spettroscopia del sangue: uno studio diagnostico trasversale. Tumori (Basilea). 2020 maggio 16;12(5):1256. doi: 10.3390/cancers12051256.
18. Hong Yu, Xie Xin et al. L'applicazione del campionatore endometriale SAP-1 allo screening del cancro dell'endometrio nelle donne in postmenopausa: uno studio sui test diagnostici, International Journal of Clinical Obstetrics and Gynecology 2021; 5(5): 147-151 .doi:10.33545/gynae.2021.v5.i5c.1032
19. Parere del comitato ACOG n. 734: Il ruolo dell'ecografia transvaginale nella valutazione dell'endometrio delle donne con sanguinamento postmenopausale. Obstet Gynecol 2018;131(5):e124-e129.
20. Yu Mei, Xiang Yang et al. Giornale cinese di ostetricia e ginecologia,2020,55(5):307-311.
21. LI Yingtao, HUANG Xiaowu. Evoluzione e progresso dei metodi di campionamento endometriale [J]. Giornale internazionale di ostetricia e ginecologia, 2024, 51 (01): 105-109.
22. Weimer J, Hüttmann M et al. Test di ibridazione in situ fluorescente per il rilevamento di cellule di carcinoma endometriale mediante tampone vaginale non invasivo. J Cell Mol Med. 2023 febbraio;27(3):379-391. doi: 10.1111/jcmm.17658. Epub 2023, 10 gennaio.
23. Herzog C, Marín F et al. Un semplice test epigenetico cervicovaginale per lo screening e il triage rapido delle donne con sospetto cancro dell'endometrio: convalida in diverse coorti e set di casi/controllo. J Clin Oncol. 20 novembre 2022;40(33):3828-3838. doi: 10.1200/JCO.22.00266. Epub 2022, 24 agosto.
24. Barrett JE, Jones A et al. Il test WID-EC per l’individuazione e la previsione del rischio di cancro dell’endometrio. Int J Cancro. 1 maggio 2023;152(9):1977-1988. doi: 10.1002/ijc.34406. Epub 2023, 17 gennaio.
25. Sakna NA, Elgendi M et al. Accuratezza diagnostica dei test di campionamento endometriale per la rilevazione del cancro dell'endometrio: una revisione sistematica e una meta-analisi. BMJ aperto. 2023 giugno 23;13(6):e072124. doi: 10.1136/bmjopen-2023-072124.
26. Hong Yu, Xie Xin et al. L'applicazione del campionatore endometriale SAP-1 allo screening del cancro dell'endometrio nelle donne in postmenopausa: uno studio sui test diagnostici, International Journal of Clinical Obstetrics and Gynecology 2021; 5(5): 147-151. doi:10.33545/gynae.2021.v5.i5c.1032
27. Crosbie EJ, Kitson SJ et al. Cancro endometriale. Lancetta. 2022 9 aprile;399(10333):1412-1428. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00323-3.
28. Sung H, Ferlay J et al. Statistiche globali sul cancro 2020: stime GLOBOCAN di incidenza e mortalità in tutto il mondo per 36 tumori in 185 paesi. CA Cancer J Clinica. 2021 maggio;71(3):209-249. doi: 10.3322/caac.21660. Epub 2021 4 febbraio.
29. Zheng Rongshou, Sun Kexin, et al. Analisi della prevalenza dei tumori maligni in Cina nel 2015[J].Chinese Journal of Oncology,2019,41(1):19-28.