Kontinuální monitorování glukózy (CGM) po transplantaci ledvin (CGM-KTx)

Zavedení:

Hyperglykémie je běžnou zdravotní komplikací během prvních dvou týdnů po transplantaci ledviny. Vysoké dávky prednisonu navozují stav inzulínové rezistence, který může způsobit hyperglykémii nebo narušit regulaci glukózy u pacientů s preexistujícím diabetem. Současné směrnice doporučují denní monitorování glukózy v krvi (BGM), definované jako čtyři denní měření glukózy během prvních čtyř dnů po transplantaci, s podáváním inzulínu k udržení stabilní hladiny glukózy. Menší studie využívající kontinuální monitorování glukózy (CGM) naznačují, že pacienti, zejména ti s diabetem, jsou náchylní k dysregulaci. Včasná a optimalizovaná léčba pooperační hyperglykémie může snížit riziko pozdějšího potransplantačního diabetes mellitus (PTDM) a související kardiovaskulární mortalitu a ztrátu funkce štěpu.

Cíle:

Tato studie si klade za cíl prozkoumat rozdíly v glukózových profilech během prvních dvou týdnů po transplantaci ledviny u pacientů s diabetem, prediabetem a bez diabetu. Předpokládáme, že pacienti s preexistujícím diabetem budou vykazovat nejvyšší hladiny glukózy navzdory léčbě inzulínem.

Pozadí:

Pacienti s terminálním onemocněním ledvin vyžadují substituční léčbu ledvin, která je prováděna hemodialýzou, peritoneální dialýzou nebo transplantací ledviny. Transplantace ledviny je obecně považována za nejlepší možnost z hlediska kvality života a nákladové efektivity. Příjemci transplantované ledviny však vyžadují komplexní imunosupresivní režimy a představují zvýšenou náchylnost k infekci, malignitě, kardiovaskulárním onemocněním a riziku diabetu.

Potransplantační hyperglykémie se často rozvíjí v prvních týdnech po transplantaci ledviny. Tento stav se podobá diabetu 2. typu a ke zmírnění jeho škodlivých účinků vyžaduje terapii snižující hladinu glukózy. Hyperglykémie vzniká primárně v důsledku vysokých dávek glukokortikoidů nebo chirurgického stresu, přičemž obojí vyvolává inzulínovou rezistenci. Je charakterizována hladinou glukózy v plazmě ≥7,0 mmol/l nebo 2hodinovou hladinou glukózy v plazmě ≥11,1 mmol/l po orálním glukózovém tolerančním testu.

Časná potransplantační hyperglykémie způsobuje stres na pankreatické beta buňky, což může později přispět k rozvoji PTDM. Přestože hyperglykémie může vymizet sníženými dávkami glukokortikoidů a inhibitorů kalcineurinu, příjemci transplantované ledviny zůstávají ve zvýšeném riziku PTDM s odhadovaným ročním rizikem 10–15 %. PTDM lze diagnostikovat tři měsíce po transplantaci, jakmile jsou pacienti na stabilní imunosupresivní léčbě a vykazují stabilní funkci ledvinového štěpu. Inzulinová rezistence a steroidy indukovaný přírůstek hmotnosti hrají významnou roli v rozvoji PTDM, přičemž hyperglykémie ze steroidů se často projevuje jako zvýšené postprandiální hladiny glukózy. Optimální pro detekci hyperglykémie může být měření glukózy 7-8 hodin po podání prednisolonu, ale za ještě účinnější se považuje orální glukózový toleranční test.

Včasná identifikace potransplantační hyperglykémie je rozhodující pro snížení rizika rozvoje PTDM. Dlouhodobě je PTDM spojena se zvýšeným rizikem kardiovaskulární mortality a sníženým přežitím štěpu.

Kontinuální monitorování glukózy (CGM) se postupně stává více používaným pro monitorování glukózy u pacientů s poruchou hladiny glukózy. Hladina glukózy v plazmě se měří každých 5-15 minut, v závislosti na použitém modelu, obvykle po dobu 10-14 dnů. Senzor měří intersticiální glukózu, která se převádí na hladiny glukózy v plazmě. To poskytuje přesné měření glukózy v plazmě, a to i během spánku a období proměnlivosti. To umožňuje lékařům optimalizovat léčbu na základě komplexních glykemických profilů.

CGM poskytuje také další metriky, jako je čas v rozsahu a indikátor řízení glukózy (GMI) – vypočítaný odhad HbA1c na základě průměrné hladiny glukózy.

Několik studií zkoumalo glukózové profily pomocí CGM bezprostředně po transplantaci ledviny. Malá studie zjistila významnou souvislost mezi průměrnou hodnotou glykémie ze senzoru 3–5 dní po transplantaci ledviny a pozdějším rozvojem PTDM. Data byla založena na glukózových profilech měřených pomocí CGM u 28 pacientů s transplantovanou ledvinou a glukózové profily také odhalily vyšší hladiny glukózy odpoledne a brzy večer.

Design a populace:

Tato jednocentrická observační studie bude provedena v Rigshospitalet v Kodani v Dánsku. Celkem bude zahrnuto 54 účastníků rozdělených do tří skupin na základě stavu diabetu nebo posledních měření plazmatické glukózy a HbA1c nalačno před transplantací:

• Skupina diabetiků (n=18)
• Žádná diabetologická skupina (n=18)
• Skupina s prediabetem (n=18)

Metody:

Příjemci transplantované ledviny obdrží informace o studii před nebo po přijetí před transplantací. Pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení a vyloučení a poskytnou písemný informovaný souhlas, budou zařazeni do jedné ze tří skupin.

CGM bude aplikováno do 72 hodin po transplantaci ledviny a budou odebrány další vzorky krve (HbA1c, C-peptid a inzulín). CGM bude měřit hladiny glukózy po dobu 10-14 dnů v závislosti na použitém modelu a po odstranění CGM budou odebrány další vzorky krve. Údaje během období monitorování CGM, včetně léků, komplikací, krevních vzorků a vitálních funkcí, budou získány ze záznamů pacientů. Protože CGM jsou dvojitě zaslepené, ošetřující lékaři se budou řídit pokyny pro léčbu hyperglykémie.

Statistická analýza:

Porovnáme průměrné hladiny glukózy ze senzoru napříč třemi skupinami pomocí analýzy rozptylu (ANOVA) nebo Kruskal-Wallisova testu, v závislosti na distribuci dat. Post-hoc testy identifikují specifické skupinové rozdíly v hladinách glukózy. Regresní analýzy, jako je logistická a lineární regrese, budou zkoumat souvislosti mezi skupinami na sekundárních výsledcích a bude provedena multivariační analýza.

Etická hlediska:

Tato studie si klade za cíl přispět k pochopení glukózových profilů po transplantaci ledvin a v konečném důsledku zlepšit monitorování a léčbu potransplantační hyperglykémie. Informovaný souhlas je nezbytný pro zajištění toho, aby účastníci pochopili účel a postupy studie. Zvláštní pozornost bude věnována ochraně autonomie a blahobytu příjemců transplantovaných ledvin, což je potenciálně zranitelná populace