Ciągłe monitorowanie poziomu glukozy (CGM) po przeszczepieniu nerki (CGM-KTx)

Wstęp:

Hiperglikemia jest częstym powikłaniem medycznym występującym w ciągu pierwszych dwóch tygodni po przeszczepieniu nerki. Wysokie dawki prednizonu wywołują stan insulinooporności, który może powodować hiperglikemię lub zaburzać regulację poziomu glukozy u pacjentów z istniejącą wcześniej cukrzycą. Aktualne wytyczne zalecają codzienne monitorowanie poziomu glukozy we krwi (BGM), definiowane jako cztery codzienne pomiary glukozy w ciągu pierwszych czterech dni po przeszczepieniu, przy podawaniu insuliny w celu utrzymania stabilnego poziomu glukozy. Niewielkie badania z wykorzystaniem ciągłego monitorowania glikemii (CGM) sugerują, że pacjenci, zwłaszcza chorzy na cukrzycę, są podatni na rozregulowanie. Wczesne i zoptymalizowane leczenie hiperglikemii pooperacyjnej może zmniejszyć ryzyko późniejszej cukrzycy po przeszczepieniu (PTDM) i związanej z nią śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz utraty funkcji przeszczepu.

Cele:

Celem tego badania jest zbadanie różnic w profilu glukozy w ciągu pierwszych dwóch tygodni po przeszczepieniu nerki wśród pacjentów z cukrzycą, stanem przedcukrzycowym i osób bez cukrzycy. Stawiamy hipotezę, że u pacjentów z istniejącą wcześniej cukrzycą najwyższy poziom glukozy będzie występował pomimo leczenia insuliną.

Tło:

Pacjenci ze schyłkową chorobą nerek wymagają terapii zastępczej nerki, prowadzonej w drodze hemodializy, dializy otrzewnowej lub przeszczepu nerki. Przeszczepienie nerki jest powszechnie uważane za najlepszą opcję pod względem jakości życia i opłacalności. Jednakże biorcy przeszczepów nerki wymagają złożonego schematu leczenia immunosupresyjnego i są bardziej podatni na infekcje, nowotwory złośliwe, choroby układu krążenia i ryzyko cukrzycy.

Hiperglikemia po przeszczepieniu często rozwija się w pierwszych tygodniach po przeszczepieniu nerki. Stan ten przypomina cukrzycę typu 2 i wymaga leczenia hipoglikemizującego w celu złagodzenia jej szkodliwych skutków. Hiperglikemia powstaje głównie na skutek stosowania dużych dawek glikokortykosteroidów lub stresu chirurgicznego, które powodują insulinooporność. Charakteryzuje się poziomem glukozy w osoczu wynoszącym ≥7,0 mmol/l lub 2-godzinnym poziomem glukozy w osoczu wynoszącym ≥11,1 mmol/l po doustnym teście tolerancji glukozy.

Wczesna hiperglikemia po przeszczepieniu wywiera nacisk na komórki beta trzustki, co może w późniejszym czasie przyczynić się do rozwoju PTDM. Chociaż hiperglikemia może ustąpić po zmniejszeniu dawek glikokortykosteroidów i inhibitorów kalcyneuryny, ryzyko PTDM u biorców przeszczepu nerki jest nadal zwiększone, a szacowane ryzyko w ciągu jednego roku wynosi 10–15%. PTDM można zdiagnozować trzy miesiące po przeszczepieniu, gdy pacjenci otrzymują stabilną terapię immunosupresyjną i wykazują stabilną funkcję przeszczepu nerki. Insulinooporność i wywołany steroidami przyrost masy ciała odgrywają znaczącą rolę w rozwoju PTDM, przy czym hiperglikemia spowodowana steroidami często objawia się podwyższonym poposiłkowym poziomem glukozy. Pomiar glukozy 7–8 godzin po podaniu prednizolonu może być optymalny do wykrycia hiperglikemii, ale doustny test tolerancji glukozy uważa się za jeszcze skuteczniejszy.

Wczesne rozpoznanie hiperglikemii po przeszczepieniu ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia ryzyka rozwoju PTDM. Długoterminowo PTDM wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i zmniejszonym przeżyciem przeszczepu.

Ciągłe monitorowanie glikemii (CGM) jest stopniowo coraz powszechniej stosowane do monitorowania glikemii u pacjentów z nieprawidłowym stężeniem glukozy. Pomiar glukozy w osoczu odbywa się co 5-15 minut, w zależności od zastosowanego modelu, zwykle przez 10-14 dni. Czujnik mierzy poziom glukozy w śródmiąższu, który jest przekształcany na poziom glukozy w osoczu. Zapewnia to precyzyjne pomiary glukozy w osoczu, także podczas snu i okresów zmienności. Umożliwia to klinicystom optymalizację leczenia w oparciu o kompleksowe profile glikemii.

CGM udostępnia również inne wskaźniki, takie jak czas w zakresie i wskaźnik zarządzania glukozą (GMI), czyli obliczone oszacowanie HbA1c na podstawie średniego poziomu glukozy.

W niewielu badaniach analizowano profile glukozy metodą CGM bezpośrednio po przeszczepieniu nerki. Małe badanie wykazało istotny związek między średnim poziomem glukozy z czujnika 3–5 dni po przeszczepieniu nerki a późniejszym rozwojem PTDM. Dane oparto na profilach glukozy mierzonych za pomocą CGM u 28 pacjentów po przeszczepieniu nerki, a profile glukozy również wykazały wyższy poziom glukozy po południu i wczesnym wieczorem.

Projekt i populacja:

To jednoośrodkowe badanie obserwacyjne zostanie przeprowadzone w Rigshospitalet w Kopenhadze w Danii. Łącznie uwzględnionych zostanie 54 uczestników, podzielonych na trzy grupy na podstawie stanu cukrzycy lub ostatnich pomiarów stężenia glukozy w osoczu na czczo i HbA1c przed przeszczepieniem:

• Grupa chorych na cukrzycę (n=18)
• Brak grupy chorych na cukrzycę (n=18)
• Grupa ze stanem przedcukrzycowym (n=18)

Metody:

Biorcy przeszczepu nerki otrzymają informacje na temat badania przed lub po przyjęciu przed przeszczepieniem. Pacjenci, którzy spełnią kryteria włączenia i wyłączenia oraz przedstawią pisemną, świadomą zgodę, zostaną zapisani do jednej z trzech grup.

W ciągu 72 godzin od przeszczepienia nerki zostanie zastosowany CGM i pobrane zostaną dodatkowe próbki krwi (HbA1c, peptyd C i insulina). CGM będzie mierzyć poziom glukozy przez 10–14 dni, w zależności od zastosowanego modelu, a po usunięciu CGM zostaną pobrane dodatkowe próbki krwi. Dane z okresu monitorowania CGM, obejmujące leki, powikłania, próbki krwi i parametry życiowe, będą pobierane z dokumentacji pacjentów. Ponieważ CGM są podwójnie zaślepione, lekarze prowadzący będą przestrzegać wytycznych dotyczących postępowania z hiperglikemią.

Analiza statystyczna:

Porównamy średnie poziomy glukozy z czujnika w trzech grupach za pomocą analizy wariancji (ANOVA) lub testu Kruskala-Wallisa, w zależności od rozkładu danych. Testy post-hoc pozwolą określić różnice między grupami w poziomie glukozy. Analizy regresji, takie jak regresja logistyczna i liniowa, zbadają powiązania między grupami pod względem wyników wtórnych i przeprowadzona zostanie analiza wieloczynnikowa.

Względy etyczne:

Celem tego badania jest przyczynienie się do zrozumienia profili glukozy po przeszczepieniu nerki, co ostatecznie poprawi monitorowanie i leczenie hiperglikemii po przeszczepieniu. Świadoma zgoda jest niezbędna, aby uczestnicy zrozumieli cel i procedury badania. Szczególne uwagi zostaną podjęte w celu ochrony autonomii i dobrostanu biorców przeszczepu nerki, czyli populacji potencjalnie bezbronnej