Monitoraggio continuo del glucosio (CGM) dopo il trapianto di rene (CGM-KTx)

Introduzione:

L’iperglicemia è una complicanza medica comune nelle prime due settimane successive al trapianto di rene. Dosi elevate di prednisone inducono uno stato di resistenza all’insulina, che può causare iperglicemia o alterare la regolazione del glucosio nei pazienti con diabete preesistente. Le attuali linee guida raccomandano il monitoraggio giornaliero della glicemia (BGM), definito come quattro misurazioni giornaliere del glucosio durante i primi quattro giorni post-trapianto, con somministrazione di insulina per mantenere livelli di glucosio stabili. Studi minori che utilizzano il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) suggeriscono che i pazienti, in particolare quelli con diabete, sono soggetti a disregolazione. Il trattamento precoce e ottimizzato dell’iperglicemia post-chirurgica può ridurre il rischio di diabete mellito post-trapianto (PTDM) e la mortalità cardiovascolare associata e la perdita della funzione del trapianto.

Obiettivi:

Questo studio mira a indagare le differenze nei profili glicemici durante le prime due settimane successive al trapianto di rene tra i pazienti con diabete, prediabete e senza diabete. Ipotizziamo che i pazienti con diabete preesistente presenteranno i livelli di glucosio più alti, nonostante il trattamento con insulina.

Sfondo:

I pazienti con malattia renale allo stadio terminale necessitano di terapia sostitutiva renale, fornita tramite emodialisi, dialisi peritoneale o trapianto di rene. Il trapianto di rene è generalmente considerato la migliore opzione in termini di qualità della vita e di rapporto costo-efficacia. Tuttavia, i pazienti sottoposti a trapianto di rene richiedono regimi immunosoppressivi complessi e presentano una maggiore suscettibilità alle infezioni, ai tumori maligni, alle malattie cardiovascolari e al rischio di diabete.

L’iperglicemia post-trapianto si sviluppa frequentemente nelle prime settimane dopo il trapianto di rene. Questa condizione assomiglia al diabete di tipo 2 e richiede una terapia ipoglicemizzante per mitigarne gli effetti dannosi. L’iperglicemia si verifica principalmente a causa di glucocorticoidi ad alte dosi o di stress chirurgico, che inducono entrambi resistenza all’insulina. È caratterizzata da un livello di glucosio plasmatico ≥ 7,0 mmol/L o un livello di glucosio plasmatico a 2 ore ≥ 11,1 mmol/L dopo un test di tolleranza al glucosio orale.

L’iperglicemia post-trapianto precoce esercita uno stress sulle cellule beta pancreatiche, che può contribuire successivamente allo sviluppo del PTDM. Sebbene l’iperglicemia possa risolversi con dosi ridotte di glucocorticoidi e inibitori della calcineurina, i pazienti sottoposti a trapianto di rene rimangono ad aumentato rischio di PTDM, con un rischio stimato a un anno del 10-15%. Il PTDM può essere diagnosticato tre mesi dopo il trapianto, una volta che i pazienti sono in terapia immunosoppressiva stabile e mostrano una funzione stabile del trapianto di rene. La resistenza all’insulina e l’aumento di peso indotto dagli steroidi svolgono un ruolo significativo nello sviluppo del PTDM, con l’iperglicemia da steroidi che spesso si presenta come livelli elevati di glucosio postprandiale. La misurazione del glucosio 7-8 ore dopo la somministrazione di prednisolone può essere ottimale per rilevare l’iperglicemia, ma un test di tolleranza al glucosio orale è considerato ancora più efficace.

L’identificazione precoce dell’iperglicemia post-trapianto è fondamentale per ridurre il rischio di sviluppare PTDM. A lungo termine, il PTDM è associato ad un aumento del rischio di mortalità cardiovascolare e ad una ridotta sopravvivenza del trapianto.

Il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) sta diventando sempre più utilizzato per il monitoraggio del glucosio nei pazienti con livelli di glucosio alterati. La glicemia viene misurata ogni 5-15 minuti, a seconda del modello utilizzato, solitamente per 10-14 giorni. Un sensore misura il glucosio interstiziale, che viene convertito in livelli di glucosio plasmatico. Ciò fornisce misurazioni precise del glucosio plasmatico, anche durante il sonno e i periodi di variabilità. Ciò consente ai medici di ottimizzare il trattamento sulla base di profili glicemici completi.

Il CGM fornisce anche altri parametri, come il tempo nell'intervallo e l'indicatore di gestione del glucosio (GMI), una stima calcolata dell'HbA1c basata sul glucosio medio.

Pochi studi hanno esplorato i profili glicemici mediante CGM immediatamente dopo il trapianto di rene. Un piccolo studio ha trovato un’associazione significativa tra il glucosio medio rilevato dal sensore 3-5 giorni dopo il trapianto renale e il successivo sviluppo di PTDM. I dati si basavano sui profili glicemici misurati mediante CGM su 28 pazienti trapiantati di rene e i profili glicemici hanno rivelato livelli di glucosio più elevati anche nel pomeriggio e nella prima serata.

Progettazione e popolazione:

Questo studio osservazionale monocentrico sarà condotto presso il Rigshospitalet di Copenhagen, in Danimarca. Verranno inclusi un totale di 54 partecipanti, divisi in tre gruppi in base al loro stato di diabete o alle più recenti misurazioni della glicemia a digiuno e dell'HbA1c prima del trapianto:

• Gruppo diabetico (n=18)
• Nessun gruppo diabetico (n=18)
• Gruppo prediabete (n=18)

Metodi:

I destinatari del trapianto di rene riceveranno informazioni sullo studio prima o al momento del ricovero prima del trapianto. I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione e forniscono il consenso informato scritto verranno arruolati in uno dei tre gruppi.

Verrà applicato un CGM entro 72 ore dal trapianto di rene e verranno prelevati ulteriori campioni di sangue (HbA1c, peptide C e insulina). Il CGM misurerà i livelli di glucosio per 10-14 giorni, a seconda del modello utilizzato, e verranno raccolti ulteriori campioni di sangue dopo la rimozione del CGM. I dati durante il periodo di monitoraggio del CGM, inclusi farmaci, complicanze, campioni di sangue e segni vitali, verranno ottenuti dalle cartelle cliniche dei pazienti. Poiché i CGM sono in doppio cieco, i medici curanti aderiranno alle linee guida per la gestione dell’iperglicemia.

Analisi statistica:

Confronteremo i livelli medi di glucosio del sensore nei tre gruppi utilizzando l'analisi della varianza (ANOVA) o il test Kruskal-Wallis, a seconda della distribuzione dei dati. I test post-hoc identificheranno differenze di gruppo specifiche nei livelli di glucosio. Le analisi di regressione, come la regressione logistica e lineare, esamineranno le associazioni tra i gruppi sui risultati secondari e verrà condotta un'analisi multivariata.

Considerazioni etiche:

Questo studio mira a contribuire alla comprensione dei profili glicemici post-trapianto di rene, migliorando in definitiva il monitoraggio e il trattamento dell’iperglicemia post-trapianto. Il consenso informato è essenziale per garantire che i partecipanti comprendano lo scopo e le procedure dello studio. Verranno prese considerazioni speciali per proteggere l’autonomia e il benessere dei pazienti sottoposti a trapianto di rene, una popolazione potenzialmente vulnerabile