Vliv intermitentní stimulace Theta burst na intenzitu bolesti, katastrofizaci bolesti, kvalitu života a náladu u fibromyalgie

Fibromyalgický syndrom (FMS) je chronický stav charakterizovaný generalizovanou bolestí těla, únavou, poruchou spánku, zhoršenou kognitivní funkcí a úzkostí neznámé etiologie. Mezi možné příčiny patří genetické, neurologické, psychologické, spánkové a imunologické faktory. V literatuře mezi stížnosti nebo symptomy uváděné více než 25 % pacientů s FMS patří rozsáhlá bolest těla, únava, ranní ztuhlost, bolest hlavy, parestézie, poruchy spánku, subjektivní otoky, sucho v ústech, dráždivé střevo, dysmenorea, hypermobilita kloubů, temporomandibulární kloub dysfunkce, dermografismus, Raynaudův fenomén a retikulární změna barvy kůže. Ačkoli je známo, že některé faktory predisponují jedince k FMS (např. geny, nepříznivé životní události a fyzické trauma), etiologie FMS je stále neznámá.

Jednou z nejlépe podložených hypotéz týkajících se její patofyziologie je přítomnost centrální senzibilizace na bolest a nedostatky v endogenních mechanismech inhibice bolesti. Jeho prevalence byla hlášena jako 0,2 % až 6,6 %. Tato míra se u žen zvyšuje na 2,4 % až 6,8 %. Tato míra se zvyšuje ve věkové skupině 40–60 let a v Turecku je prevalence fibromyalgie u žen udávána 3,6 %, přičemž nejvyšší míra (10,1 %) byla pozorována u žen ve věku 50–59 let. Studie ukazují, že fibromyalgie je častější u ženského pohlaví, u lidí s nízkým vzděláním a socioekonomickým postavením a ve věkové skupině 40–60 let.

Klinický obraz pacientů ukazuje, že bolest je obvykle nejprve lokalizovaná, ale poté postihuje mnoho svalových skupin. Hyperalgezie a alodynie jsou důležitými rysy fibromyalgie, i když ji lze často popsat jako pálení, hlodavou bolest, ztuhlost nebo pocit bolesti. Pacienti si často stěžují na otoky kloubů a parestezie navzdory absenci jakýchkoli objektivních klinických nálezů během fyzikálního vyšetření. Bolest se často zhoršuje chladným a vlhkým počasím, nedostatečným spánkem, fyzickou a psychickou zátěží.

Pro diagnostiku fibromyalgie neexistuje žádný zlatý standard. Neexistují žádné laboratorní markery nebo testy pro diagnózu FMS a diagnóza je stanovena výhradně klinicky. Přestože se donedávna při diagnostice FMS používala také kritéria z let 1990 a 2010, používá se nejnovější verze revidovaných kritérií American College of Rheumatology (ACR) z roku 2016. Podle diagnostických kritérií ACR z roku 2016 by přítomnost generalizované bolesti definovaná jako bolest v nejméně čtyřech z pěti oblastí (čtyři kvadranty a axiální) (avšak do kvadrantu by neměla být zahrnuta bolest čelisti, hrudníku, břicha, hlavy a obličeje). nebo regionální definice generalizované bolesti), symptomy by měly být přítomny na podobné úrovni po dobu alespoň 3 měsíců a skóre by mělo být WPI ≥ 7 a SS ≥ 5 nebo WPI 4-6 a SS ≥ 9.

Hlavním cílem léčby by mělo být zmírnění symptomů pacienta a zlepšení kvality života. Současná doporučení založená na důkazech zdůrazňují hodnotu multimodálních terapií, zahrnujících jak nefarmakologickou, tak vybranou farmakologickou léčbu přizpůsobenou individuálním symptomům, včetně bolesti, únavy, problémů se spánkem a problémů s náladou. Podle EULAR jsou v léčbě fibromyalgie nefarmakologické léčba by měla být léčbou první volby a v případě nedostatečné účinnosti by měla být aplikována individualizovaná léčba, která může zahrnovat farmakologickou léčbu podle pacientova potřeb a tato doporučení jsou nyní pevně podložená důkazy. Prostřednictvím různých intervencí, jako jsou nefarmakologické léčebné metody; kognitivně-behaviorální terapie (CBT), fyzikální terapie, všímavost, akupunktura, fyzikální terapie a cvičení, všímavost a meditace, akupunktura a akupresura, mohou jednotlivci vyvinout účinné strategie, jak se vyrovnat s bolestí, zlepšit své funkční schopnosti a zvýšit kvalitu svého života. Bylo prokázáno, že cvičení snižuje stres, depresi a úzkost a úspěšně se používá při léčbě chronických bolestivých poruch, jako je chronická pánevní bolest, migréna a fibromyalgie. Existují různé mechanismy, které mohou vysvětlit příznivý účinek cvičení na fibromyalgii, včetně způsobení nárůstu endogenních opioidů, stimulace mozkových struktur účastnících se zmenšených analgetických drah a/nebo udržování rovnováhy mezi excitačními (glutamát) a inhibičními (GABA) neurotransmitery v mozek. Bylo prokázáno, že největší zlepšení u pacientů s fibromyalgií je pozorováno po prodlouženém (12 týdnů) středně intenzivním aerobním tréninku. Další formou nefarmakologické léčby je kognitivně behaviorální terapie, která zahrnuje edukaci pacientů o jejich bolesti, o tom, jak se s bolestí vyrovnat, například relaxační trénink a jak tyto kognitivní techniky zvládání uplatňovat v situacích reálného života. Mezi nedávnými studiemi o léčbě fibromyalgie prokázala neurofeedback řízená EEG zaměřená na specifické oblasti mozku, jako je přední cingulární kortex a doplňková motorická oblast, počáteční úspěch při zmírňování chronické bolesti u pacientů s fibromyalgií.

Nedávná studie ukázala, že stimulace levého DLPFC pomocí repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS) má roli při zvládání bolesti a fungování fyzické role a že ovlivňuje aktivitu sítě struktur zapojených do integrace a modulace signálů bolesti. včetně thalamu jako mechanismu. Neinvazivní mozková stimulace je stále více doporučována jako léčba různých neurologických a psychiatrických poruch, včetně bolesti, deprese, úzkosti a kompulzivních poruch.

Mezi farmakologickou léčbou je na prvním místě duloxetin, vyvážený duální inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu. Léky, které inhibují zpětné vychytávání serotoninu a norepinefrinu, potencují neurotransmisi monoaminů podél opresivních sestupných drah v míše, čímž snižují nociceptivní aferentní přenos ve vzestupných drahách bolesti páteře. Účinek léků, jako je duloxetin, je nezávislý na jejich účinku na depresi, přičemž nástup účinku nastává během dnů, dříve a v nižších dávkách než u deprese. Mezi časté nežádoucí účinky patří nevolnost, bolest hlavy, sucho v ústech, nespavost, zácpa, závratě, únava, somnolence, nadměrné pocení a průjem. Dalším terapeutickým činidlem je amitriptylin, ale jeho profil vedlejších účinků je vyšší než u jiných přípravků, takže jeho použití bylo méně časté, ačkoli randomizované placebem kontrolované klinické studie prokázaly účinnost amitriptylinu při léčbě bolestivých stavů, včetně fibromyalgie a neuropatie, jako jsou postherpetické, diabetické neuropatie nebo neuropatie spojené s chemoterapií a chronická bolest paže. Dalším terapeutickým činidlem je pregabalin, schválený FDA pro úlevu od neuropatické bolesti spojené s fibromyalgií, stejně jako diabetickou periferní neuropatií, poraněním míchy a postherpetickou neuralgií. Doporučená terapeutická dávka pro FMS je 300 mg až 450 mg denně, s počáteční dávkou 150 mg/den rozdělenou do dvou denních dávek. Dávku lze zvýšit na 300 mg denně během 1 týdne od zahájení léčby. U pacientů, jejichž bolest není optimálně zmírněna dávkou 300 mg/den, lze dávku zvýšit na 450 mg/den rozdělenou do dvou denních dávek. V randomizované, dvojitě zaslepené studii s flexibilním dávkováním gabapentinu bylo prokázáno, že významně snižuje bolest související s fibromyalgií, měřeno průměrným skóre intenzity bolesti BPI, primárním měřítkem účinnosti, ve srovnání s placebem (1200–2400 mg denně). .

Zejména při zvažování studií rTMS byly v předchozích studiích u pacientů s fibromyalgií hlášeny různé léčebné protokoly rTMS. Existují falešně kontrolované studie, ve kterých byl stimulován primární motorický kortex a dorzolaterální prefrontální kortex. Tekin a kol. uvedli, že léčba 10Hz rTMS aplikovaná na primární motorickou kůru byla účinná při snižování celkového skóre bolesti a zvyšování kvality života. Short a kol. zkoumali vliv aplikace 10Hz rTMS na levý dorzolaterální prefrontální kortex (DLPFC) na bolest, kvalitu života, depresi a úzkost v randomizované kontrolované studii. Jejich studie podpořila hypotézu, že vysokofrekvenční rTMS aplikovaná do levého DLPFC může snížit bolest z fibromyalgie jako doplněk k farmakoterapii. Nedávná síťová metaanalýza odhalila, že léčba pomocí 20Hz rTMS byla optimální stimulační frekvencí pro snížení chronické bolesti. Zatímco nižší frekvence také prokázaly významné snížení bolesti, bylo hlášeno, že účinky se časem rozptýlí. V jiné síťové metaanalýze zkoumající účinnost různých typů neuromodulace na fibromyalgii bylo hlášeno, že vysokofrekvenční rTMS na primární motorické kůře vykazovala významnou účinnost na bolest a funkčnost. V aktualizaci metaanalýzy z roku 2024 hodnotící účinek rTMS aplikovaného na DLPFC na bolest bylo hlášeno, že DLPFC-rTMS neměl žádný účinek na neuropatickou bolest, ačkoli měl potenciální přínos pro negativní emoce chronické bolesti se zařazením nedávných rozsáhlých studií. Když byla naše studie plánována, neproběhl žádný výzkum vlivu intermitentní stimulace theta burst aplikované na primární motorický kortex na průběh onemocnění u pacientů s FMS. Přestože je intermitentní stimulace theta burstem známou aplikační technikou s vysokofrekvenčním aktivačním potenciálem, zatím není jasné, jak ovlivní pacienty s FMS.

V naší studii jsme se zaměřili na stanovení účinnosti intermitentní stimulace theta burst do primárního motorického kortexu na intenzitu bolesti, katastrofální bolest, kvalitu života a náladu u pacientů s FMS.