Het effect van intermitterende Theta Burst-stimulatie op pijnintensiteit, catastrofale pijn, kwaliteit van leven en stemming bij fibromyalgie

Fibromyalgiesyndroom (FMS) is een chronische aandoening die wordt gekenmerkt door gegeneraliseerde lichaamspijn, vermoeidheid, slaapstoornissen, verminderde cognitieve functie en angst met onbekende etiologie. Mogelijke oorzaken zijn onder meer genetische, neurologische, psychologische, slaap- en immunologische factoren. In de literatuur omvatten klachten of symptomen die door meer dan 25% van de patiënten met FMS worden gerapporteerd wijdverbreide lichaamspijn, vermoeidheid, ochtendstijfheid, hoofdpijn, paresthesie, slaapstoornissen, subjectieve zwelling, droge mond, prikkelbare darm, dysmenorroe, gewrichtshypermobiliteit, kaakgewricht disfunctie, dermografie, het fenomeen van Raynaud en reticulaire huidverkleuring. Hoewel bekend is dat sommige factoren individuen vatbaar maken voor FMS (bijv. genen, ongunstige levensgebeurtenissen en fysiek trauma), is de etiologie van FMS nog steeds onbekend.

Een van de best ondersteunde hypothesen met betrekking tot de pathofysiologie ervan is de aanwezigheid van centrale sensitisatie voor pijn en tekortkomingen in endogene pijnremmende mechanismen. De prevalentie ervan is gerapporteerd als 0,2% tot 6,6%. Dit percentage stijgt tot 2,4% tot 6,8% bij vrouwen. Dit percentage stijgt in de leeftijdsgroep van 40-60 jaar en in Turkije wordt gerapporteerd dat de prevalentie van fibromyalgie 3,6% bedraagt ​​bij vrouwen, waarbij het hoogste percentage (10,1%) wordt waargenomen bij vrouwen in de leeftijd van 50-59 jaar. Studies tonen aan dat fibromyalgie vaker voorkomt bij het vrouwelijke geslacht, bij mensen met een lage opleiding en sociaal-economische status, en bij de leeftijdsgroep van 40-60 jaar.

Uit het ziektebeeld van de patiënten blijkt dat de pijn aanvankelijk meestal gelokaliseerd is, maar daarna veel spiergroepen aantast. Hyperalgesie en allodynie zijn belangrijke kenmerken van fibromyalgie, hoewel deze vaak kunnen worden omschreven als brandende, knagende pijn, stijfheid of een pijnlijk gevoel. Patiënten klagen vaak over gezwollen gewrichten en paresthesie, ondanks het ontbreken van objectieve klinische bevindingen tijdens lichamelijk onderzoek. Pijn wordt vaak verergerd door koud en vochtig weer, onvoldoende slaap, fysieke en mentale stress.

Er bestaat geen gouden standaard voor de diagnose van fibromyalgie. Er zijn geen laboratoriummarkers of tests voor de diagnose van FMS en de diagnose wordt volledig klinisch gesteld. Hoewel de criteria uit 1990 en 2010 tot voor kort ook werden gebruikt bij de diagnose van FMS, wordt gebruik gemaakt van de nieuwste versie van de herziene criteria van het American College of Rheumatology (ACR) uit 2016. Volgens de diagnostische criteria van de ACR uit 2016 is de aanwezigheid van gegeneraliseerde pijn gedefinieerd als pijn in ten minste vier van de vijf regio's (vier kwadranten en axiale) (kaak-, borst-, buik-, hoofdpijn en aangezichtspijn mogen echter niet in het kwadrant worden opgenomen of regionale definitie van gegeneraliseerde pijn), moeten de symptomen gedurende ten minste 3 maanden op een vergelijkbaar niveau aanwezig zijn en moeten de scores WPI ≥ 7 en SS ≥ 5 of WPI 4-6 en SS ≥ zijn. 9.

Het belangrijkste doel van de behandeling moet het verlichten van de symptomen van de patiënt zijn en het verbeteren van de kwaliteit van leven. De huidige, op bewijs gebaseerde richtlijnen benadrukken de waarde van multimodale therapieën, waaronder zowel niet-farmacologische als geselecteerde farmacologische behandelingen die zijn afgestemd op individuele symptomen, waaronder pijn, vermoeidheid, slaapproblemen en stemmingsproblemen. Volgens EULAR zijn bij de behandeling van fibromyalgie niet-farmacologische behandeling zou de eerstelijnsbehandeling moeten zijn en, als er sprake is van een gebrek aan werkzaamheid, moet een geïndividualiseerde behandeling worden toegepast, die een farmacologische behandeling kan omvatten in overeenstemming met de behoeften van de patiënt, en deze aanbevelingen zijn nu stevig op bewijsmateriaal gebaseerd. Via verschillende interventies zoals niet-farmacologische behandelmethoden; cognitieve gedragstherapie (CBT), fysiotherapie, mindfulness, acupunctuur, fysiotherapie en lichaamsbeweging, mindfulness en meditatie, acupunctuur en acupressuur, individuen kunnen effectieve strategieën ontwikkelen om met pijn om te gaan, hun functionele vaardigheden te verbeteren en hun kwaliteit van leven te verhogen. Het is aangetoond dat lichaamsbeweging stress, depressie en angst vermindert en is met succes toegepast bij de behandeling van chronische pijnstoornissen zoals chronische bekkenpijn, migraine en fibromyalgie. Er zijn verschillende mechanismen die het gunstige effect van lichaamsbeweging op fibromyalgie kunnen verklaren, waaronder het veroorzaken van een toename van endogene opioïden, het stimuleren van hersenstructuren die betrokken zijn bij verminderde pijnstillende routes en/of het handhaven van de balans tussen prikkelende (glutamaat) en remmende (GABA) neurotransmitters in de hersenen. brein. Er is aangetoond dat de grootste verbetering bij fibromyalgiepatiënten wordt waargenomen na langdurige (12 weken) aërobe training met matige intensiteit. Een andere vorm van niet-farmacologische behandeling is cognitieve gedragstherapie, waarbij patiënten worden voorgelicht over hun pijn, hoe ze met hun pijn kunnen omgaan, zoals ontspanningstraining, en hoe ze deze cognitieve coping-technieken in praktijksituaties kunnen toepassen. Van de recente onderzoeken naar de behandeling van fibromyalgie heeft EEG-geleide neurofeedback, gericht op specifieke hersengebieden zoals de cortex cingularis anterior en het aanvullende motorgebied, aanvankelijk succes getoond bij het verlichten van chronische pijn bij fibromyalgiepatiënten.

Een recente studie heeft aangetoond dat stimulatie van de linker DLPFC met repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) een rol speelt bij pijnbeheersing en fysiek rolfunctioneren, en dat het de activiteit beïnvloedt van een netwerk van structuren die betrokken zijn bij de integratie en modulatie van pijnsignalen. , inclusief de thalamus als mechanisme. Niet-invasieve hersenstimulatie wordt steeds vaker aanbevolen als behandeling voor een verscheidenheid aan neurologische en psychiatrische stoornissen, waaronder pijn, depressie, angst en dwangstoornissen.

Van de farmacologische behandelingen staat duloxetine, een gebalanceerde dubbele heropnameremmer van serotonine en noradrenaline, op de eerste plaats. Geneesmiddelen die de heropname van serotonine en noradrenaline remmen, versterken de neurotransmissie van monoamine langs onderdrukkende dalende routes in het ruggenmerg, waardoor de nociceptieve afferente transmissie in stijgende pijnpaden van de wervelkolom wordt verminderd. Het effect van geneesmiddelen zoals duloxetine is onafhankelijk van hun effect op depressie, waarbij het voordeel binnen enkele dagen, eerder en bij lagere doses optreedt dan bij depressie. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn misselijkheid, hoofdpijn, droge mond, slapeloosheid, obstipatie, duizeligheid, vermoeidheid, slaperigheid, overmatig zweten en diarree. Een ander therapeutisch middel is amitriptyline, maar het bijwerkingenprofiel is hoger dan dat van andere middelen, waardoor het gebruik ervan minder vaak voorkomt, hoewel gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde klinische onderzoeken de werkzaamheid van amitriptyline hebben aangetoond bij de behandeling van pijnlijke aandoeningen, waaronder fibromyalgie en fibromyalgie. neuropathieën, zoals postherpetische, diabetische of chemotherapie-geassocieerde neuropathieën en chronische armpijn. Een ander therapeutisch middel is pregabaline, goedgekeurd door de FDA voor de verlichting van neuropathische pijn geassocieerd met fibromyalgie, evenals diabetische perifere neuropathie, ruggenmergletsel en postherpetische neuralgie. De aanbevolen therapeutische dosering voor FMS bedraagt ​​300 mg tot 450 mg per dag, met een aanvangsdosis van 150 mg/dag verdeeld over twee dagelijkse doses. De dosering kan binnen 1 week na aanvang van de behandeling worden verhoogd tot 300 mg per dag. Bij patiënten bij wie de pijn niet optimaal wordt verlicht met 300 mg/dag, kan de dosering worden verhoogd tot 450 mg/dag, verdeeld over twee dagelijkse doses. In een gerandomiseerde, dubbelblinde studie met flexibele doses bleek gabapentine de aan fibromyalgie gerelateerde pijn significant te verminderen, gemeten aan de hand van de gemiddelde BPI-pijnintensiteitsscore, de primaire maatstaf voor de werkzaamheid, vergeleken met placebo (1200-2400 mg per dag). .

Vooral wanneer rTMS-onderzoeken in aanmerking worden genomen, zijn in eerdere onderzoeken verschillende rTMS-behandelingsprotocollen gerapporteerd bij fibromyalgiepatiënten. Er zijn schijngecontroleerde onderzoeken waarin de primaire motorische cortex en de dorsolaterale prefrontale cortex werden gestimuleerd. Tekin et al. rapporteerden dat 10hz rTMS-behandeling toegepast op de primaire motorische cortex effectief was in het verminderen van de globale pijnscores en het verhogen van de kwaliteit van leven. Kort et al. onderzocht het effect van 10 Hz rTMS-toepassing op de linker dorsolaterale prefrontale cortex (DLPFC) op pijn, kwaliteit van leven, depressie en angst in een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Hun onderzoek ondersteunde de hypothese dat hoogfrequente rTMS, toegepast op de linker DLPFC, fibromyalgiepijn kan verminderen als aanvulling op farmacotherapie. Uit een recente netwerkmeta-analyse is gebleken dat behandeling met 20 Hz rTMS de optimale stimulatiefrequentie is voor het verminderen van chronische pijn. Hoewel lagere frequenties ook een significante pijnvermindering hebben laten zien, is er gerapporteerd dat de effecten na verloop van tijd verdwijnen. In een andere netwerkmeta-analyse die de werkzaamheid van verschillende soorten neuromodulatie op fibromyalgie onderzocht, werd gerapporteerd dat hoogfrequente rTMS op de primaire motorcortex een significante werkzaamheid op pijn en functionaliteit vertoonde. In de update uit 2024 van een meta-analyse waarin het effect van rTMS toegepast op de DLPFC op pijn werd geëvalueerd, werd gemeld dat DLPFC-rTMS geen effect had op neuropathische pijn, hoewel het potentiële voordelen had voor de negatieve emoties van chronische pijn met de toevoeging van recente onderzoeken met grote steekproeven. Toen ons onderzoek werd gepland, was er geen onderzoek naar het effect van intermitterende theta burst-stimulatie toegepast op de primaire motorische cortex op het ziekteverloop bij FMS-patiënten. Hoewel intermitterende theta-burst-stimulatie een bekende toepassingstechniek is met hoogfrequent activeringspotentieel, is het nog niet duidelijk welke invloed dit zal hebben op FMS-patiënten.

In onze studie wilden we de effectiviteit van intermitterende theta-burst-stimulatie van de primaire motorische cortex bepalen op de pijnintensiteit, catastrofale pijn, de kwaliteit van leven en de stemming bij FMS-patiënten.