Effekten av intermitterende Theta Burst-stimulering på smerteintensitet, smertekatastrofer, livskvalitet og humør ved fibromyalgi

Fibromyalgi syndrom (FMS) er en kronisk tilstand preget av generaliserte kroppssmerter, tretthet, søvnforstyrrelser, nedsatt kognitiv funksjon og angst av ukjent etiologi. Potensielle årsaker inkluderer genetiske, nevrologiske, psykologiske, søvn og immunologiske faktorer. I litteraturen inkluderer plager eller symptomer rapportert av mer enn 25 % av pasientene med FMS utbredt kroppssmerter, tretthet, morgenstivhet, hodepine, parestesi, søvnforstyrrelser, subjektiv hevelse, munntørrhet, irritabel tarm, dysmenoré, leddhypermobilitet, kjeveledd dysfunksjon, dermografi, Raynauds fenomen og retikulær hudmisfarging. Selv om noen faktorer er kjent for å disponere individer for FMS (f. gener, uønskede livshendelser og fysiske traumer), er etiologien til FMS fortsatt ukjent.

En av de best støttede hypotesene angående dens patofysiologi er tilstedeværelsen av sentral sensibilisering for smerte og mangler i endogene smertehemmende mekanismer. Dens utbredelse er rapportert som 0,2 % til 6,6 %. Denne frekvensen øker til 2,4 % til 6,8 % hos kvinner. Denne frekvensen øker i aldersgruppen 40-60 år, og i Tyrkia er prevalensen av fibromyalgi rapportert å være 3,6 % hos kvinner, med den høyeste frekvensen (10,1 %) observert hos kvinner i alderen 50-59 år. Studier viser at fibromyalgi er mer vanlig hos det kvinnelige kjønn, blant personer med lav utdanning og sosioøkonomisk status, og i aldersgruppen 40-60 år.

Det kliniske bildet av pasientene viser at smerten vanligvis er lokalisert i starten, men involverer deretter mange muskelgrupper. Hyperalgesi og allodyni er viktige trekk ved fibromyalgi, selv om det ofte kan beskrives som brennende, gnagende smerte, stivhet eller verkende følelse. Pasienter klager ofte over hovne ledd og parestesi til tross for fravær av objektive kliniske funn under fysisk undersøkelse. Smerter forverres ofte av kaldt og fuktig vær, utilstrekkelig søvn, fysisk og psykisk stress.

Det er ingen gullstandard for diagnostisering av fibromyalgi. Det finnes ingen laboratoriemarkører eller tester for diagnosen FMS, og diagnosen stilles helt klinisk. Selv om kriteriene fra 1990 og 2010 også ble brukt i diagnosen FMS inntil nylig, brukes den siste versjonen av 2016 American College of Rheumatology (ACR) reviderte kriterier. I henhold til 2016 ACR diagnostiske kriteriene, skal tilstedeværelsen av generalisert smerte definert som smerte i minst fire av de fem regionene (fire kvadranter og aksial) (men kjeve, bryst, mage, hodepine og ansiktssmerter skal ikke inkluderes i kvadranten eller regional definisjon av generalisert smerte), bør symptomene være tilstede på et lignende nivå i minst 3 måneder, og skårene bør være WPI ≥ 7 og SS ≥ 5 eller WPI 4-6 og SS ≥ 9.

Hovedmålet med behandlingen bør være å lindre pasientens symptomer og forbedre livskvaliteten. Gjeldende evidensbaserte retningslinjer understreker verdien av multimodale terapier, inkludert både ikke-farmakologiske og utvalgte farmakologiske behandlinger skreddersydd for individuelle symptomer, inkludert smerte, tretthet, søvnproblemer og humørproblemer.I følge EULAR, i behandlingen av fibromyalgi, ikke-farmakologisk behandling bør være førstelinjebehandling og ved manglende effekt bør individualisert behandling, som kan omfatte farmakologisk behandling iht. til pasientens behov, og disse anbefalingene er nå solid evidensbasert. Gjennom ulike intervensjoner som ikke-farmakologiske behandlingsmetoder; kognitiv atferdsterapi (CBT), fysioterapi, mindfulness, akupunktur, fysioterapi og trening, mindfulness og meditasjon, akupunktur og akupressur, kan enkeltpersoner utvikle effektive strategier for å mestre smerte, forbedre funksjonsevnen og øke livskvaliteten. Trening har vist seg å redusere stress, depresjon og angst og har blitt brukt med suksess i behandlingen av kroniske smertelidelser som kroniske bekkensmerter, migrene og fibromyalgi. Det er forskjellige mekanismer som kan forklare den gunstige effekten av trening på fibromyalgi, inkludert å forårsake en økning i endogene opioider, stimulere hjernestrukturer involvert i reduserte smertestillende veier og/eller opprettholde balansen mellom eksitatoriske (glutamat) og hemmende (GABA) nevrotransmittere i hjerne. Det har vist seg at den største forbedringen hos fibromyalgipasienter sees etter langvarig (12 uker) aerob trening med moderat intensitet. En annen form for ikke-medikamentell behandling er kognitiv atferdsterapi, som involverer opplæring av pasienter om smertene deres, hvordan de skal takle smertene, for eksempel avspenningstrening, og hvordan de kan anvende disse kognitive mestringsteknikkene i virkelige situasjoner. Blant nyere studier på fibromyalgibehandling har EEG-veiledet nevrofeedback rettet mot spesifikke hjerneregioner som den fremre cingulate cortex og supplerende motoriske området vist innledende suksess med å lindre kroniske smerter hos fibromyalgipasienter.

En fersk studie har vist at stimulering av venstre DLPFC med repeterende transkraniell magnetisk stimulering (rTMS) har en rolle i smertebehandling og fysisk rollefunksjon, og at det påvirker aktiviteten til et nettverk av strukturer som er involvert i integrasjon og modulering av smertesignaler , inkludert thalamus som en mekanisme. Ikke-invasiv hjernestimulering anbefales i økende grad som behandling for en rekke nevrologiske og psykiatriske lidelser, inkludert smerte, depresjon, angst og tvangslidelser.

Blant farmakologiske behandlinger er duloksetin, en balansert serotonin- og noradrenalin-dobbel reopptakshemmer, først i rekken. Legemidler som hemmer gjenopptaket av serotonin og noradrenalin potenserer monoaminnevrotransmisjon langs undertrykkende synkende baner i ryggmargen, og reduserer derved nociseptiv afferent overføring i stigende spinal smerteveier. Effekten av legemidler som duloksetin er uavhengig av deres effekt på depresjon, med utbruddet av fordelene inntreffer innen dager, tidligere og ved lavere doser enn ved depresjon. Vanlige bivirkninger inkluderer kvalme, hodepine, munntørrhet, søvnløshet, forstoppelse, svimmelhet, tretthet, somnolens, overdreven svetting og diaré. Et annet terapeutisk middel er amitriptylin, men bivirkningsprofilen er høyere enn for andre midler, så bruken har vært mindre vanlig, selv om randomiserte placebokontrollerte kliniske studier har vist effekten av amitriptylin i behandlingen av smertefulle tilstander, inkludert fibromyalgi og nevropatier, som postherpetiske, diabetiske eller kjemoterapiassosierte nevropatier og kroniske armsmerter. Et annet terapeutisk middel er pregabalin, godkjent av FDA for lindring av nevropatisk smerte forbundet med fibromyalgi samt diabetisk perifer nevropati, ryggmargsskade og postherpetisk nevralgi. Den anbefalte terapeutiske dosen for FMS er 300 mg til 450 mg daglig, med en startdose på 150 mg/dag fordelt på to daglige doser. Dosen kan økes til 300 mg per dag innen 1 uke etter behandlingsstart. Hos pasienter hvis smerte ikke lindres optimalt med 300 mg/dag, kan dosen økes til 450 mg/dag fordelt på to daglige doser. I en randomisert, dobbeltblind studie med fleksible doser med gabapentin, ble det vist å redusere fibromyalgi-relatert smerte signifikant målt ved BPI gjennomsnittlig smerteintensitetsscore, det primære effektmålet, sammenlignet med placebo (1200-2400 mg daglig) .

Spesielt når rTMS-studier vurderes, har forskjellige rTMS-behandlingsprotokoller blitt rapportert hos fibromyalgipasienter i tidligere studier. Det er sham-kontrollerte studier der primær motorisk cortex og dorsolateral prefrontal cortex ble stimulert. Tekin et al. rapporterte at 10hz rTMS-behandling på den primære motoriske cortex var effektiv for å redusere globale smertescore og øke livskvaliteten. Short et al. undersøkte effekten av 10hz rTMS-applikasjon til venstre dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) på smerte, livskvalitet, depresjon og angst i en randomisert kontrollert studie. Studien deres støttet hypotesen om at høyfrekvent rTMS brukt på venstre DLPFC kan redusere fibromyalgismerter som et tillegg til farmakoterapi. En fersk metaanalyse av nettverket viste at behandling med 20Hz rTMS var den optimale stimuleringsfrekvensen for å redusere kronisk smerte. Mens lavere frekvenser også har vist betydelig smertereduksjon, har det blitt rapportert at effektene forsvinner over tid. I en annen nettverksmetaanalyse som undersøkte effekten av forskjellige typer nevromodulering på fibromyalgi, ble det rapportert at høyfrekvent rTMS på den primære motoriske cortex viste signifikant effekt på smerte og funksjonalitet. I 2024-oppdateringen av en metaanalyse som evaluerte effekten av rTMS brukt på DLPFC på smerte, ble det rapportert at DLPFC-rTMS ikke hadde noen effekt på nevropatisk smerte, selv om det hadde potensielle fordeler for de negative følelsene av kronisk smerte med inkludering av nyere store utvalgsstudier. Da vår studie ble planlagt, var det ingen forskning på effekten av intermitterende theta-burst-stimulering påført den primære motoriske cortex på sykdomsforløpet hos FMS-pasienter. Selv om intermitterende theta-burst-stimulering er en kjent applikasjonsteknikk med høyfrekvent aktiveringspotensial, er det ennå ikke klart hvordan det vil påvirke FMS-pasienter.

I vår studie hadde vi som mål å bestemme effektiviteten av intermitterende theta-burst-stimulering til den primære motoriske cortex på smerteintensitet, smertekatastrofer, livskvalitet og humør hos FMS-pasienter.