O efeito da estimulação Theta Burst intermitente na intensidade da dor, catastrofização da dor, qualidade de vida e humor na fibromialgia

A síndrome da fibromialgia (SFM) é uma condição crônica caracterizada por dor corporal generalizada, fadiga, distúrbios do sono, comprometimento da função cognitiva e ansiedade de etiologia desconhecida. As causas potenciais incluem fatores genéticos, neurológicos, psicológicos, do sono e imunológicos. Na literatura, as queixas ou sintomas relatados por mais de 25% dos pacientes com SFM incluem dor corporal generalizada, fadiga, rigidez matinal, dor de cabeça, parestesia, distúrbios do sono, inchaço subjetivo, boca seca, intestino irritável, dismenorreia, hipermobilidade articular, articulação temporomandibular disfunção, dermografismo, fenômeno de Raynaud e descoloração reticular da pele. Embora se saiba que alguns fatores predispõem os indivíduos à SFM (por ex. genes, eventos adversos de vida e trauma físico), a etiologia da SFM ainda é desconhecida.

Uma das hipóteses mais bem fundamentadas quanto à sua fisiopatologia é a presença de sensibilização central à dor e deficiências nos mecanismos endógenos de inibição da dor. Sua prevalência foi relatada como 0,2% a 6,6%. Essa taxa aumenta para 2,4% a 6,8% nas mulheres. Esta taxa aumenta na faixa etária dos 40-60 anos e na Turquia, a prevalência da fibromialgia é relatada como sendo de 3,6% nas mulheres, com a taxa mais elevada (10,1%) observada em mulheres com idades entre os 50-59 anos. Estudos mostram que a fibromialgia é mais comum no sexo feminino, entre pessoas com baixa escolaridade e nível socioeconômico e na faixa etária de 40 a 60 anos.

O quadro clínico dos pacientes mostra que a dor geralmente é localizada no início, mas depois envolve vários grupos musculares. Hiperalgesia e alodinia são características importantes da fibromialgia, embora muitas vezes possam ser descritas como queimação, dor persistente, rigidez ou sensação de dor. Os pacientes queixam-se frequentemente de articulações inchadas e parestesia, apesar da ausência de quaisquer achados clínicos objetivos durante o exame físico. A dor é frequentemente agravada pelo tempo frio e húmido, sono inadequado e stress físico e mental.

Não existe um padrão ouro para o diagnóstico de fibromialgia. Não existem marcadores ou exames laboratoriais para o diagnóstico da SFM e o diagnóstico é feito inteiramente clinicamente. Embora os critérios de 1990 e 2010 também tenham sido utilizados no diagnóstico da SFM até recentemente, é utilizada a versão mais recente dos critérios revisados ​​do American College of Rheumatology (ACR) de 2016. De acordo com os critérios diagnósticos do ACR de 2016, a presença de dor generalizada definida como dor em pelo menos quatro das cinco regiões (quatro quadrantes e axial) (no entanto, mandíbula, tórax, abdômen, dor de cabeça e dor facial não devem ser incluídas no quadrante ou definição regional de dor generalizada), os sintomas devem estar presentes em um nível semelhante por pelo menos 3 meses, e as pontuações devem ser WPI ≥ 7 e SS ≥ 5 ou WPI 4-6 e SS ≥ 9.

O principal objetivo do tratamento deve ser aliviar os sintomas do paciente e melhorar a qualidade de vida. As atuais diretrizes baseadas em evidências enfatizam o valor das terapias multimodais, incluindo tratamentos não farmacológicos e farmacológicos selecionados, adaptados aos sintomas individuais, incluindo dor, fadiga, problemas de sono e problemas de humor. De acordo com a EULAR, no tratamento da fibromialgia, não farmacológicos o tratamento deve ser o tratamento de primeira linha e, se houver falta de eficácia, deve ser aplicado tratamento individualizado, que pode incluir tratamento farmacológico de acordo com as necessidades do paciente, sendo estas recomendações agora firmemente baseadas em evidências. Através de diversas intervenções como métodos de tratamento não farmacológicos; terapia cognitivo-comportamental (TCC), fisioterapia, atenção plena, acupuntura, fisioterapia e exercícios, atenção plena e meditação, acupuntura e acupressão, os indivíduos podem desenvolver estratégias eficazes para lidar com a dor, melhorar suas habilidades funcionais e aumentar sua qualidade de vida. Foi demonstrado que o exercício reduz o estresse, a depressão e a ansiedade e tem sido aplicado com sucesso no tratamento de distúrbios de dor crônica, como dor pélvica crônica, enxaqueca e fibromialgia. Existem diferentes mecanismos que podem explicar o efeito benéfico do exercício na fibromialgia, incluindo causar um aumento nos opioides endógenos, estimular estruturas cerebrais envolvidas na diminuição das vias analgésicas e/ou manter o equilíbrio entre neurotransmissores excitatórios (glutamato) e inibitórios (GABA) no cérebro. Foi demonstrado que a maior melhora em pacientes com fibromialgia é observada após treinamento aeróbico prolongado (12 semanas) de intensidade moderada. Outra forma de tratamento não farmacológico é a Terapia Cognitivo-Comportamental, que envolve educar os pacientes sobre a dor, como lidar com a dor, como treinamento de relaxamento, e como aplicar essas técnicas cognitivas de enfrentamento em situações da vida real. Entre os estudos recentes sobre o tratamento da fibromialgia, o neurofeedback guiado por EEG visando regiões específicas do cérebro, como o córtex cingulado anterior e a área motora suplementar, mostrou sucesso inicial no alívio da dor crônica em pacientes com fibromialgia.

Um estudo recente mostrou que a estimulação do DLPFC esquerdo com estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) tem um papel no controle da dor e no funcionamento físico, e que afeta a atividade de uma rede de estruturas envolvidas na integração e modulação dos sinais de dor , incluindo o tálamo como mecanismo. A estimulação cerebral não invasiva é cada vez mais recomendada como tratamento para uma variedade de distúrbios neurológicos e psiquiátricos, incluindo dor, depressão, ansiedade e distúrbios compulsivos.

Entre os tratamentos farmacológicos, a duloxetina, um inibidor equilibrado da recaptação dupla de serotonina e norepinefrina, é a primeira da fila. Drogas que inibem a recaptação de serotonina e norepinefrina potencializam a neurotransmissão de monoaminas ao longo das vias descendentes opressivas na medula espinhal, reduzindo assim a transmissão aferente nociceptiva nas vias ascendentes da dor espinhal. O efeito de medicamentos como a duloxetina é independente do seu efeito sobre a depressão, com o início do benefício ocorrendo dentro de alguns dias, mais cedo e em doses mais baixas do que na depressão. Os efeitos colaterais comuns incluem náusea, dor de cabeça, boca seca, insônia, constipação, tontura, fadiga, sonolência, sudorese excessiva e diarréia. Outro agente terapêutico é a amitriptilina, mas seu perfil de efeitos colaterais é superior ao de outros agentes, portanto seu uso tem sido menos comum, embora ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo tenham demonstrado a eficácia da amitriptilina no tratamento de condições dolorosas, incluindo fibromialgia e neuropatias, como neuropatias pós-herpéticas, diabéticas ou associadas à quimioterapia e dor crônica no braço. Outro agente terapêutico é a pregabalina, aprovada pelo FDA para o alívio da dor neuropática associada à fibromialgia, bem como à neuropatia periférica diabética, lesão medular e neuralgia pós-herpética. A dosagem terapêutica recomendada para SFM é de 300 mg a 450 mg diários, com dose inicial de 150 mg/dia dividida em duas doses diárias. A dosagem pode ser aumentada para 300 mg por dia dentro de 1 semana após o início do tratamento. Em pacientes cuja dor não é aliviada de maneira ideal com 300 mg/dia, a dosagem pode ser aumentada para 450 mg/dia dividida em duas doses diárias. Num estudo randomizado, duplo-cego e de dose flexível com gabapentina, foi demonstrado que ela reduz significativamente a dor relacionada à fibromialgia, conforme medido pelo escore médio de intensidade da dor do BPI, a medida de eficácia primária, em comparação com placebo (1.200-2.400 mg por dia) .

Especialmente quando os estudos de EMTr são considerados, diferentes protocolos de tratamento de EMTr foram relatados em pacientes com fibromialgia em estudos anteriores. Existem estudos controlados por simulação nos quais o córtex motor primário e o córtex pré-frontal dorsolateral foram estimulados. Tekin et al. relataram que o tratamento com EMTr de 10 Hz aplicado ao córtex motor primário foi eficaz na diminuição dos escores globais de dor e no aumento da qualidade de vida. Curto et al. investigaram o efeito da aplicação de EMTr de 10 Hz no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (DLPFC) na dor, qualidade de vida, depressão e ansiedade em um estudo controlado randomizado. Seu estudo apoiou a hipótese de que a EMTr de alta frequência aplicada ao DLPFC esquerdo pode reduzir a dor da fibromialgia como um complemento à farmacoterapia. Uma recente meta-análise de rede revelou que o tratamento com EMTr de 20 Hz foi a frequência de estimulação ideal para reduzir a dor crônica. Embora frequências mais baixas também tenham mostrado redução significativa da dor, foi relatado que os efeitos se dissipam com o tempo. Em outra meta-análise de rede que investigou a eficácia de diferentes tipos de neuromodulação na fibromialgia, foi relatado que a EMTr de alta frequência no córtex motor primário mostrou eficácia significativa na dor e na funcionalidade. Na atualização de 2024 de uma meta-análise que avaliou o efeito da EMTr aplicada ao DLPFC na dor, foi relatado que a EMTr-DLPFC não teve efeito na dor neuropática, embora tivesse benefícios potenciais para as emoções negativas da dor crônica com a inclusão de estudos recentes com grandes amostras. Quando nosso estudo foi planejado, não havia pesquisas sobre o efeito da estimulação intermitente theta burst aplicada ao córtex motor primário no curso da doença em pacientes com SFM. Embora a estimulação intermitente theta burst seja uma técnica de aplicação conhecida com potencial de ativação de alta frequência, ainda não está claro como ela afetará os pacientes com SFM.

Em nosso estudo, nosso objetivo foi determinar a eficácia da estimulação intermitente theta burst no córtex motor primário na intensidade da dor, na catastrofização da dor, na qualidade de vida e no humor em pacientes com SFM.