L'effetto della stimolazione Theta Burst intermittente sull'intensità del dolore, sulla catastrofizzazione del dolore, sulla qualità della vita e sull'umore nella fibromialgia

La sindrome fibromialgica (FMS) è una condizione cronica caratterizzata da dolore corporeo generalizzato, affaticamento, disturbi del sonno, compromissione della funzione cognitiva e ansia di eziologia sconosciuta. Le cause potenziali includono fattori genetici, neurologici, psicologici, del sonno e immunologici. In letteratura, i disturbi o i sintomi riportati da oltre il 25% dei pazienti con FMS comprendono dolore corporeo diffuso, affaticamento, rigidità mattutina, mal di testa, parestesia, disturbi del sonno, gonfiore soggettivo, secchezza delle fauci, intestino irritabile, dismenorrea, ipermobilità articolare, articolazione temporo-mandibolare. disfunzioni cutanee, dermografismo, fenomeno di Raynaud e discromie reticolari cutanee. Sebbene sia noto che alcuni fattori predispongono gli individui alla FMS (ad es. geni, eventi avversi della vita e traumi fisici), l’eziologia della FMS è ancora sconosciuta.

Una delle ipotesi meglio supportate riguardo alla sua fisiopatologia è la presenza di una sensibilizzazione centrale al dolore e carenze nei meccanismi endogeni di inibizione del dolore. La sua prevalenza è stata riportata dallo 0,2% al 6,6%. Questo tasso aumenta dal 2,4% al 6,8% nelle donne. Questo tasso aumenta nella fascia di età tra i 40 e i 60 anni e in Turchia la prevalenza della fibromialgia risulta essere del 3,6% nelle donne, con il tasso più alto (10,1%) osservato nelle donne di età compresa tra 50 e 59 anni. Gli studi dimostrano che la fibromialgia è più comune nel genere femminile, tra le persone con basso livello di istruzione e status socioeconomico e nella fascia di età tra i 40 e i 60 anni.

Il quadro clinico dei pazienti mostra che il dolore inizialmente è solitamente localizzato, ma poi coinvolge molti gruppi muscolari. L'iperalgesia e l'allodinia sono caratteristiche importanti della fibromialgia, sebbene possano spesso essere descritte come bruciore, dolore lancinante, rigidità o sensazione di dolore. I pazienti spesso lamentano gonfiore articolare e parestesie nonostante l'assenza di reperti clinici oggettivi durante l'esame obiettivo. Il dolore è spesso esacerbato dal clima freddo e umido, dal sonno inadeguato e dallo stress fisico e mentale.

Non esiste un gold standard per la diagnosi della fibromialgia. Non esistono marcatori o test di laboratorio per la diagnosi di FMS e la diagnosi viene effettuata interamente clinicamente. Sebbene fino a poco tempo fa nella diagnosi di FMS fossero utilizzati anche i criteri del 1990 e del 2010, viene utilizzata l’ultima versione dei criteri rivisti dell’American College of Rheumatology (ACR) del 2016. Secondo i criteri diagnostici ACR 2016, la presenza di dolore generalizzato definito come dolore in almeno quattro delle cinque regioni (quattro quadranti e assiale) (tuttavia, mascella, torace, addome, mal di testa e dolore facciale non devono essere inclusi nel quadrante o definizione regionale di dolore generalizzato), i sintomi devono essere presenti a un livello simile per almeno 3 mesi e i punteggi devono essere WPI ≥ 7 e SS ≥ 5 o WPI 4-6 e SS ≥ 9.

L'obiettivo principale del trattamento dovrebbe essere quello di alleviare i sintomi del paziente e migliorare la qualità della vita. Le attuali linee guida basate sull'evidenza sottolineano il valore delle terapie multimodali, compresi trattamenti non farmacologici e farmacologici selezionati su misura per i sintomi individuali, inclusi dolore, affaticamento, problemi del sonno e problemi dell'umore. Secondo EULAR, nel trattamento della fibromialgia, non farmacologici il trattamento dovrebbe essere il trattamento di prima linea e, in caso di mancanza di efficacia, dovrebbe essere applicato un trattamento individualizzato, che può includere un trattamento farmacologico in base alle esigenze del paziente, e queste raccomandazioni sono ora saldamente basate sull'evidenza. Attraverso vari interventi come metodi di trattamento non farmacologici; terapia cognitivo-comportamentale (CBT), terapia fisica, consapevolezza, agopuntura, terapia fisica ed esercizio fisico, consapevolezza e meditazione, agopuntura e digitopressione, gli individui possono sviluppare strategie efficaci per affrontare il dolore, migliorare le proprie capacità funzionali e aumentare la qualità della vita. È stato dimostrato che l’esercizio fisico riduce lo stress, la depressione e l’ansia ed è stato applicato con successo nel trattamento dei disturbi del dolore cronico come il dolore pelvico cronico, l’emicrania e la fibromialgia. Esistono diversi meccanismi che possono spiegare l’effetto benefico dell’esercizio sulla fibromialgia, tra cui l’aumento degli oppioidi endogeni, la stimolazione delle strutture cerebrali coinvolte nelle vie analgesiche ridotte e/o il mantenimento dell’equilibrio tra neurotrasmettitori eccitatori (glutammato) e inibitori (GABA) nel cervello. cervello. È stato dimostrato che il miglioramento maggiore nei pazienti con fibromialgia si osserva dopo un allenamento aerobico prolungato (12 settimane) di intensità moderata. Un'altra forma di trattamento non farmacologico è la terapia cognitivo comportamentale, che prevede l'educazione dei pazienti sul dolore, su come affrontarlo, come l'allenamento di rilassamento, e su come applicare queste tecniche di coping cognitivo in situazioni di vita reale. Tra gli studi recenti sul trattamento della fibromialgia, il neurofeedback guidato dall’EEG mirato a specifiche regioni del cervello come la corteccia cingolata anteriore e l’area motoria supplementare ha mostrato un successo iniziale nell’alleviare il dolore cronico nei pazienti con fibromialgia.

Uno studio recente ha dimostrato che la stimolazione della DLPFC sinistra con stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) ha un ruolo nella gestione del dolore e nel funzionamento del ruolo fisico e che influenza l’attività di una rete di strutture coinvolte nell’integrazione e modulazione dei segnali del dolore , compreso il talamo come meccanismo. La stimolazione cerebrale non invasiva è sempre più raccomandata come trattamento per una varietà di disturbi neurologici e psichiatrici, tra cui dolore, depressione, ansia e disturbi compulsivi.

Tra i trattamenti farmacologici, il primo in linea è la duloxetina, un inibitore bilanciato della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina. I farmaci che inibiscono la ricaptazione della serotonina e della norepinefrina potenziano la neurotrasmissione delle monoammine lungo le vie discendenti oppressive nel midollo spinale, riducendo così la trasmissione afferente nocicettiva nelle vie ascendenti del dolore spinale. L’effetto di farmaci come la duloxetina è indipendente dal loro effetto sulla depressione, con l’inizio del beneficio che si verifica entro pochi giorni, prima e a dosi più basse rispetto alla depressione. Gli effetti collaterali più comuni includono nausea, mal di testa, secchezza delle fauci, insonnia, costipazione, vertigini, affaticamento, sonnolenza, sudorazione eccessiva e diarrea. Un altro agente terapeutico è l'amitriptilina, ma il suo profilo di effetti collaterali è superiore a quello di altri agenti, quindi il suo uso è stato meno comune, sebbene studi clinici randomizzati e controllati con placebo abbiano dimostrato l'efficacia dell'amitriptilina nel trattamento di condizioni dolorose, tra cui fibromialgia e neuropatie, come neuropatie posterpetiche, diabetiche o associate alla chemioterapia e dolore cronico al braccio. Un altro agente terapeutico è il pregabalin, approvato dalla FDA per il sollievo del dolore neuropatico associato alla fibromialgia, nonché della neuropatia periferica diabetica, delle lesioni del midollo spinale e della nevralgia posterpetica. Il dosaggio terapeutico raccomandato per la FMS è compreso tra 300 mg e 450 mg al giorno, con una dose iniziale di 150 mg/giorno divisa in due dosi giornaliere. Il dosaggio può essere aumentato a 300 mg al giorno entro 1 settimana dall'inizio del trattamento. Nei pazienti il ​​cui dolore non viene alleviato in modo ottimale con 300 mg/die, il dosaggio può essere aumentato a 450 mg/die suddiviso in due dosi giornaliere. In uno studio randomizzato, in doppio cieco, a dose flessibile con gabapentin, è stato dimostrato che riduce significativamente il dolore correlato alla fibromialgia misurato dal punteggio medio dell'intensità del dolore BPI, la misura primaria di efficacia, rispetto al placebo (1200-2400 mg al giorno) .

Soprattutto quando si considerano gli studi rTMS, in studi precedenti sono stati riportati diversi protocolli di trattamento rTMS nei pazienti con fibromialgia. Esistono studi controllati simulati in cui sono state stimolate la corteccia motoria primaria e la corteccia prefrontale dorsolaterale. Tekin et al. hanno riferito che il trattamento rTMS a 10 Hz applicato alla corteccia motoria primaria era efficace nel ridurre i punteggi globali del dolore e aumentare la qualità della vita. Breve et al. hanno studiato l'effetto dell'applicazione di rTMS a 10 Hz alla corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra (DLPFC) sul dolore, sulla qualità della vita, sulla depressione e sull'ansia in uno studio randomizzato e controllato. Il loro studio ha supportato l’ipotesi che la rTMS ad alta frequenza applicata alla DLPFC sinistra possa ridurre il dolore fibromialgico in aggiunta alla farmacoterapia. Una recente meta-analisi di rete ha rivelato che il trattamento con rTMS a 20 Hz era la frequenza di stimolazione ottimale per ridurre il dolore cronico. Anche se le frequenze più basse hanno mostrato una significativa riduzione del dolore, è stato riportato che gli effetti si dissipano nel tempo. In un’altra meta-analisi della rete che studiava l’efficacia di diversi tipi di neuromodulazione sulla fibromialgia, è stato riportato che la rTMS ad alta frequenza sulla corteccia motoria primaria ha mostrato un’efficacia significativa sul dolore e sulla funzionalità. Nell'aggiornamento del 2024 di una meta-analisi che valutava l'effetto della rTMS applicata alla DLPFC sul dolore, è stato riportato che la DLPFC-rTMS non aveva alcun effetto sul dolore neuropatico, sebbene avesse potenziali benefici per le emozioni negative del dolore cronico con l'inclusione di recenti studi su grandi campioni. Quando è stato pianificato il nostro studio, non c’era alcuna ricerca sull’effetto della stimolazione intermittente del burst theta applicata alla corteccia motoria primaria sul decorso della malattia nei pazienti con FMS. Sebbene la stimolazione theta burst intermittente sia una tecnica di applicazione nota con potenziale di attivazione ad alta frequenza, non è ancora chiaro come influenzerà i pazienti con FMS.

Nel nostro studio, abbiamo mirato a determinare l'efficacia della stimolazione intermittente del theta burst alla corteccia motoria primaria sull'intensità del dolore, sulla catastrofizzazione del dolore, sulla qualità della vita e sull'umore nei pazienti con fibromialgia.