Použití antibiotik k prevenci infekcí u pacientů s hemodialýzou během umístění katétru

Hemodialyzační pacienti podstupují renální substituční terapii pomocí vaskulárního přístupu, přičemž ideální přístup je arteriovenózní píštěle. Významná část pacientů iniciuje hemodialýzu pomocí tunelových katétrů s postupným poklesem používání katétru v následujících měsících. Podle amerického datového systému ledvin (USRD) začíná 74% pacientů hemodialýzu pomocí katétru a přibližně 20% stále používá katétr jeden rok po zahájení dialýzy. Data z dialyzačních jednotek ve Francii, hlášená renální epidemiologickou a informační sítí (REIN), naznačují, že 56% pacientů začíná hemodialýzu pomocí tunelového katétru.1,2 Infekce související s katétrem jsou běžné komplikace u chronických hemodialyzačních pacientů, které přispívají ke zvýšené morbiditě, hospitalizacím a úmrtnosti.4 Infekce je druhou nejčastější příčinou úmrtí u pacientů s onemocněním ledvin v konečném stádiu a použití centrálních žilních katétrů je spojeno se zvýšenou úmrtností specifickou pro všechny příčiny a infekcí.5 Podle studie prováděné v amerických dialyzačních jednotkách byla míra infekce u tunelových katétrů 8,4 na 100 pacientů měsíců. Infekce související s katétrem mohou mít závažné důsledky, včetně prodloužených a opakujících se hospitalizací, přijetí na JIP a metastatických infekcí, jako je endokarditida, osteomyelitida, míšní abscesy a septická artritida.7,8 Bylo identifikováno mnoho rizikových faktorů pro infekce související s katétrem. Retrospektivní studie zkoumající rizikové faktory pro infekce související s katétrem u 130 pacientů identifikovalo faktory, jako je meticilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA), bakterémie nebo bakteriurie do tří měsíců před zavedením katetru.9 Další rizikové faktory identifikované v metaanalýze hospitalizovaných pacientů, včetně nastavení JIP, zahrnovaly pokročilý věk, diabetes, anamnézu infekcí souvisejících s katétrem, hypertenze, trvání dialýzy, umístění katétru, doba přeměny katétru, více vložení katétru, CD4+ T -Počet buněk, úroveň albuminu, C-reaktivní protein (CRP), úroveň hemoglobinu, úroveň procalcitoninu a skóre Apache II.10 Infekce byly navíc jasně spojeny se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod, s významnými důsledky pro morbiditu a úmrtnost u pacientů s hemodialýzou, kteří jsou již pro obě vysoké riziko obou.11,12 Na základě klinických pozorování autorů v hemodialyzační jednotce v Galilee Medical Center identifikovali autoři pacienty, kteří se vyvinuli infekce související s časným katétrem (do 45 dnů od zavedení katétru).

Retrospektivní analýza byla provedena u 204 hemodialyzačních pacientů, kteří v letech 2020 a 2022 podstoupili tunelové umístění katétru v Galilee Medical Center. U 20% (n = 41) pacientů byly zdokumentovány infekce související s katétrem, definované jako infekce, které se vyskytují do 45 dnů od zavedení katétru.

Multivariační analýza identifikovala následující významné nezávislé rizikové faktory pro infekce související s raným tunelovým katétrem: Umístění femorálního katétru: poměr pravděpodobnosti (OR) = 8,2, p = 0,022, chronická fibrilace síní: OR = 8,2, p = 0,022 a srdeční selhání: nebo = 4,9, p = 0,013. Tato zjištění naznačují potenciální přínos cíleného podávání profylaktických antibiotik u vysoce rizikových pacientů identifikovaných v této studii, včetně pacientů s femorálními katétry, fibrilace síní a srdečního selhání.

Podpora našich zjištění analýza přibližně šesti milionů pacientů hospitalizovaných na sepse v USA ukázala, že pacienti s fibrilací síní měli horší prognózy, včetně dlouhodobých pobytů v nemocnici, vyšších nákladů na léčbu a zvýšené úmrtnosti na všechny příčiny.13 Infekce související s časným katétrem je definována jako infekce, ke které dochází do 45 dnů od zavedení katétru.14,15 Nebyly zveřejněny žádné studie, které by se konkrétně zabývaly rizikovými faktory pro infekce související s katétrem v raném tunelu. Kromě toho podle pokynů pro výsledky onemocnění ledvin National Ledney Foundation Initiative Iniciativy (KDOQI) neexistuje žádné doporučení pro profylaktické antibiotické podávání před vložením tunelového katétru u dialyzačních pacientů.16 Na základě těchto zjištění se autoři rozhodli provést pragmatickou studii v naší hemodialyzační jednotce, aby se vyhodnotilo, zda podávání profylaktických antibiotik vůči pacientům s identifikovanými rizikovými faktory (umístění femorálního katétru, fibrilace síní a srdeční selhání) může snížit výskyt raného tunelového teatherovaného- Související infekce.

Akutní infekční onemocnění výzkumu je běžnou komplikací u pacientů s hemodialýzou. Invazivní postupy, jako je inzerce nebo nahrazení tunelovaných katétrů, významně zvyšují riziko infekcí souvisejících s časným katétrem. Infekční onemocnění v této populaci často vedou k hospitalizacím a mohou vést k závažným kardiovaskulárním komplikacím a dokonce i úmrtnosti.

Vzhledem k nedostatku formálních pokynů doporučujících profylaktické podávání antibiotik pro pacienty s hemodialýzou před vložením tunelového katétru a na základě jasných nálezů rizikových faktorů pro rozvoj této komplikace se autoři zaměřují na prozkoumání, zda profylaktická antibiotická podávání může snížit pravděpodobnost, že by se rozvíjel katetr, který má rozvoj na rozvoji katetru, rozvíjející se katétrům rozvíjejícím katetru rozvoje katetru rozvoje katetru. infekce po zavedení katétru.

Autoři předpokládají, že předchozí studie neposkytly profylaktická antibiotika pro definované vysoce rizikové skupiny, a proto podávání profylaktických antibiotik na definovanou vysoce rizikovou populaci, jak je identifikováno v dřívějším výzkumu autorů, by mohla snížit výskyt časných infekcí krevního streamu následující následující vložení tunelového katétru.

Pokud je zjištěno, že profylaktické podávání antibiotik snižuje tuto komplikaci, vyvolá to změnu antibiotické politiky u vysoce rizikových pacientů podstupujících tunelovaný katétr vložení do hemodialyzační jednotky v Galilee Medical Center. Tato zjištění by byla také hlášena v globální vědecké literatuře.

Cíle studie Studie bude prospektivní, randomizovaná studie s účastníky přiřazená náhodně pomocí počítačově generovaného alokace. Profylaktická antibiotická léčba bude podávána 50% pacientů identifikovaných jako vysoce rizikovou na základě následujících kritérií: umístění femorálního katétru, fibrilace síní a/nebo srdeční selhání.

Hypotéza výzkumu:

Podávání profylaktických antibiotik sníží výskyt infekcí souvisejících s katétrem o 50% po inzerci tunelového katétru.

Metodika výzkumu Tato prospektivní, randomizovaná studie bude zahrnovat pacienty z hemodialyzační jednotky v Galilee Medical Center a komunitní hemodialýzé jednotky. Způsobilí pacienti budou mít jeden nebo více z následujících vysoce rizikových faktorů: umístění femorálního tunelového katétru, fibrilace síní a/nebo srdeční selhání. Pacienti budou hospitalizováni pro vložení nového tunelového katétru nebo pro nahrazení existujícího nefunkčního tunelového katétru.

Pacienti se zvýšeným rizikem infekce budou náhodně přiřazeni ke dvěma skupinám pomocí stratifikace pro inzerce jugulárního/subklaviánského katétru versus vložení femorálního katétru. Padesát procent vysoce rizikových pacientů bude dostávat profylaktická antibiotika zaměřená na gram-pozitivní a gramnegativní bakterie. Antibiotický režim bude zahrnovat:

• Cefamezin (2 gramy) a gentamicin (80 mg) podávali intravenózně 1 hodinu před postupem.
• Pacienti s alergiemi na penicilinu, anamnéza infekce Staphylococcus aureus (MRSA) rezistentní na methicilin, nebo známou kolonizací MRSA, místo cefamezinu obdrží vankomycin (2 gramy).

Primární koncový bod • Infekce související s časným katétrem, definovaná jako infekce, která se vyskytuje do 45 dnů od vložení tunelového katétru.

Sekundární koncové body

• Metastatické infekce komplikace, včetně endokarditidy a osteomyelitidy.
• Kardiovaskulární morbidita (Mace-Major nežádoucí srdeční příhody) do 90 dnů po zavedení katétru: Akutní infarkt myokardu, mrtvice, srdeční selhání a kardiovaskulární smrt Hypotéza Profylaktická antibiotická podávání sníží incidence infekcí souvisejících k katetru o 50% insertu.

Populace účastníků studie

Studie bude zahrnovat pacienti s hemodialýzou s jedním nebo více z následujících podmínek:

• Selhání srdce
• Fibrilace síní
• Použití femorálního tunelového katétru vyžadujícího náhradu nebo vložení nového tunelového katétru pro hemodialýzu.

Demografie

• Věkové rozmezí: ≥ 18 let
• Pohlaví: Kritéria pro zařazení mužů a žen
• Hemodialyzační pacienti s diagnózou fibrilace síní a/nebo srdečního selhání a/nebo pomocí femorálního tunelového katétru.
• Pacienti naplánovaní na umístění nového tunelového katétru nebo nahrazení stávajícího tunelového katétru.
• Pacienti, kteří podepsali informovaný souhlas s účastí na studii. Kritéria vyloučení
• Pacienti s hemodialýzou nemohou poskytnout informovaný souhlas a vyžadovat zákonného zástupce.
• Pacienti podstupující prodlouženou antibiotickou terapii před vložením tunelového katétru.

Kritéria pro výběr

• Žádné stanovené (nelze použít).