Использование антибиотиков для предотвращения инфекций у пациентов с гемодиализом во время размещения катетера

Пациенты с гемодиализом проходят почечную заместительную терапию с использованием сосудистого доступа, причем идеальный доступ артериовенной фистула является идеальным доступом. Тем не менее, значительная часть пациентов инициирует гемодиализ с использованием туннельных катетеров с постепенным снижением использования катетера в течение следующих месяцев. Согласно системе данных почечных данных Соединенных Штатов (USRDS), 74% пациентов начинают гемодиализ с использованием катетера, и приблизительно 20% все еще используют катетер через год после начала диализа. Данные из диализных единиц во Франции, о которых сообщается почечная эпидемиология и информационная сеть (RENE), указывают, что 56% пациентов начинают гемодиализ с использованием туннельного катетера.1,2 Инфекции, связанные с катетером, являются общими осложнениями среди пациентов с хроническим гемодиализом, способствуя повышенной заболеваемости, госпитализации и смертности.3,4 Инфекция является второй наиболее распространенной причиной смерти у пациентов с конечной стадией почечной заболевания, а использование центральных венозных катетеров связано с повышенной смертностью. Согласно исследованию, проведенному в диализных единицах США, уровень инфекции для туннельных катетеров составил 8,4 на 100 месяцев пациента. Инфекции, связанные с катетером, могут иметь тяжелые последствия, включая длительные и рецидивирующие госпитализации, поступление в ОИТ и метастатические инфекции, такие как эндокардит, остеомиелит, абсцессы позвоночника и септический артрит.7,8 Были выявлены многочисленные факторы риска инфекций, связанных с катетером. Ретроспективное исследование, исследующее факторы риска инфекций, связанных с катетером, у 130 пациентов, идентифицированных факторов, таких как устойчивый к метициллину стафилококк Aureus (MRSA), бактериемия или бактериория в течение трех месяцев до введения катетера.9 Дополнительные факторы риска, выявленные в мета-анализе госпитализированных пациентов, в том числе на условиях интенсивной терапии, включали в себя старший возраст, диабет, историю инфекций, связанных с катетером, гипертония, продолжительность диализа, местоположение катетерной вены, время поклонника катетера, множественные вставки катетера, CD4+ T -Келл, уровень альбумина, С-реактивный белок (CRP), уровень гемоглобина, уровень прокальцитонина и оценки Apache II.10 Более того, инфекции были четко связаны с повышенным риском сердечно -сосудистых событий, что со значительным последствием для заболеваемости и смертности у пациентов с гемодиализом, которые уже подвержены высоким риску для обоих. 11,12 Основываясь на клинических наблюдениях авторов в отделении гемодиализа в Медицинском центре Галилей, авторы идентифицировали пациентов, у которых развились ранние инфекции, связанные с катетером (в течение 45 дней после введения катетера).

Ретроспективный анализ был проведен на 204 пациентах с гемодиализом, которые перенесли туннельное размещение катетера в медицинском центре Галилеи в период с 2020 по 2022 год. Ранние инфекции, связанные с катетером, определяемые как инфекции, возникающие в течение 45 дней после вставки катетера, были задокументированы у 20% (n = 41) пациентов.

Многомерный анализ выявил следующие значительные независимые факторы риска для ранних туннельных инфекций, связанных с катетером: размещение бедренного катетера: отношение шансов (OR) = 8,2, P = 0,022, хроническая фибрилляция предсердий: OR = 8,2, P = 0,022 и сердечная недостаточность: или = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 4,9, р = 0,013. Результаты свидетельствуют о потенциальной пользе целевого профилактического введения антибиотиков для пациентов с высоким риском, выявленными в этом исследовании, в том числе с бедренными катетерами, фибрилляцией предсердий и сердечной недостаточностью.

Поддерживая наши результаты, анализ приблизительно шести миллионов пациентов, госпитализированных для сепсиса в США, продемонстрировал, что пациенты с фибрилляцией предсердий имели худшие прогнозы, включая длительное пребывание в больнице, более высокие затраты на лечение и повышенную смертность от всех причин. 13 Ранняя связанная с катетером инфекция определяется как инфекция, возникающая в течение 45 дней после введения катетера.14,15 Никаких исследований не было опубликовано специально для устранения факторов риска для ранних туннельных инфекций, связанных с катетером. Кроме того, в соответствии с руководящими принципами Национального фонда почек почек почек (KDOQI), нет рекомендации для профилактического введения антибиотиков до введения туннелированного катетера у пациентов с диализом.16. Основываясь на этих результатах, авторы решили провести прагматическое исследование в нашем подразделении гемодиализа, чтобы оценить, может ли введение профилактических антибиотиков пациентам с идентифицированными факторами риска (размещение бедренного катетера, фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность) уменьшить возникновение раннего туннелированного катетера- Связанные инфекции.

Обоснование исследований Острые инфекционные заболевания являются распространенным осложнением у пациентов с гемодиализом. Инвазивные процедуры, такие как вставка или замена туннельных катетеров, значительно увеличивают риск ранних инфекций, связанных с катетером. Инфекционные заболевания в этой популяции часто приводят к госпитализации и могут привести к тяжелым сердечно -сосудистым осложнениям и даже смертности.

Учитывая отсутствие формальных руководящих принципов, рекомендующих профилактическое введение антибиотиков для пациентов с гемодиализом до введения туннельного катетера, и на основе четких результатов факторов риска развития этого осложнения, авторы стремятся исследовать, может ли профилактическое введение антибиотиков снизить вероятность развития катетера, связанного инфекции после вставки катетера.

Авторы предполагают, что предыдущие исследования не предоставляли профилактические антибиотики определенным группам высокого риска, и, следовательно, введение профилактических антибиотиков в определенную популяцию высокого риска, как было выявлено в более ранних исследованиях авторов, может снизить частоту заболеваемости ранних кровоточащих инфекций после следующего. Туннельный катетер вставка.

Если профилактическое введение антибиотиков снижает это осложнение, оно приведет к изменению политики антибиотиков для пациентов с высоким риском, подвергающимися введения туннелированного катетера в отделении гемодиализа в медицинском центре Галилеи. Эти результаты также будут сообщены в глобальной научной литературе.

Цели исследования Исследование будет проспективным рандомизированным исследованием с участниками, назначенными случайным образом, используя компьютерное распределение. Профилактическое лечение антибиотиками будет вводить 50% пациентов, идентифицированных как высокий риск на основе следующих критериев: размещение бедренного катетера, фибрилляция предсердий и/или сердечную недостаточность.

Гипотеза исследования:

Профилактическое введение антибиотиков снизит частоту инфекций, связанных с катетером, на 50% после введения туннелированного катетера.

Методология исследования Это проспективное рандомизированное исследование будет включать пациентов из подразделения гемодиализа в Медицинском центре Галилей и подразделениях гемодиализа на уровне сообщества. Приемлемые пациенты будут иметь один или несколько из следующих факторов высокого риска: размещение катетера с бедренной туннелией, фибрилляция предсердий и/или сердечная недостаточность. Пациенты будут госпитализированы для введения нового туннельного катетера или замены существующего неисправного туннельного катетера.

Пациенты с повышенным риском инфекции будут случайным образом распределены на две группы с использованием стратификации для яремного/подключичного катетера вставки по сравнению с вставкой бедренного катетера. Пятьдесят процентов пациентов с высоким риском будут получать профилактические антибиотики, нацеленные на грамположительные и грамотрицательные бактерии. Режим антибиотиков будет включать в себя:

• Цефамезин (2 грамма) и гентамицин (80 мг) вводили внутривенно за 1 час до процедуры.
• Пациенты с аллергией на пенициллин, в анамнезе, устойчивой к метициллину инфекции Staphylococcus aureus (MRSA) или известной колонизации MRSA получат ванкомицин (2 грамма) вместо цефамезина.

Первичная конечная точка • ранняя связанная с катетером инфекция, определяемая как инфекция, возникающая в течение 45 дней после вставки катетера.

Вторичные конечные точки

• Метастатические осложнения инфекции, включая эндокардит и остеомиелит.
• Сердечно-сосудистые заболеваемости (неблагоприятные сердечные события в Мейс-Маджоре) в течение 90 дней после введения катетера: острый инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность и гипотека по сердечно-сосудистой смерти профилактическая антибиотиковая введение снизит заболеваемость инфекции, связанную с патроном, на 50% после инсерции туннелированного катетера.

Участники изучения население

Исследование будет включать пациентов с гемодиализом с одним или несколькими из следующих состояний:

• Сердечная недостаточность
• Мерцательная аритмия
• Использование катетера с бедренной туннелией, требующим замены или введения нового туннельного катетера для гемодиализа.

Демография

• Возрастной диапазон: ≥ 18 лет
• Пол: критерии включения мужчин и женщин
• Пациенты с гемодиализом с диагнозом предсердий фибрилляции и/или сердечной недостаточности и/или с использованием катетера с бедренной туннелией.
• Пациенты, запланированные на новое туннельное размещение катетера или замену существующего туннельного катетера.
• Пациенты, которые подписали информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения
• Пациенты с гемодиализом не могут дать информированное согласие и требуют законного опекуна.
• Пациенты, проходящие длительную терапию антибиотиками до введения туннелированного катетера.

Критерии вывода

• Нет указан (не применимо).